Różnicowanie dwóch najczęstszych bólów głowy
Migrena a napięciowy ból głowy - różnice
Dwa najczęstsze bóle głowy różnią się na tyle, że w większości przypadków da się je rozdzielić samym wywiadem, bez tomografii. Migrena wyłącza z dnia, dokłada nudności i światłowstręt, a ruch ją nasila. Ból napięciowy uciska obustronnie, pozwala pracować dalej i często ustępuje po spacerze. Poniżej zestawiamy je parametr po parametrze.
Przedmiotem usługi jest konsultacja lekarska, a nie sam dokument. Lekarz może odmówić wystawienia recepty, jeżeli objawy wymagają badania bezpośredniego albo diagnostyki.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Migrena to napad z objawami spoza głowy, napięciowy ból głowy to długo utrzymujący się ucisk bez tych objawów. Rozstrzyga zestaw cech, a nie jedna z nich.
- Test trzech pytańUtrudnienie codziennej aktywności, nudności, przeszkadzające światło. Dwie odpowiedzi twierdzące silnie przemawiają za migreną.
- Czas trwaniaMigrena nieleczona: od 4 do 72 godzin. Ból napięciowy: od pół godziny do nawet kilku dni, zwykle o mniejszym nasileniu.
- Reakcja na ruchWejście po schodach nasila migrenę i skłania do położenia się w ciemnym pokoju. Ból napięciowy po spacerze często słabnie.
- Leczenie swoisteTryptany działają w migrenie, a w bólu napięciowym nie pomagają. Wszystkie poza almotryptanem 12,5 mg mają w rejestrze kategorię Rp.
- WspółistnienieOba rozpoznania u jednej osoby to sytuacja typowa, nie wyjątek. Dlatego opisuje się kilka ostatnich epizodów osobno.
- Granica przewlekłościPiętnaście dni z bólem głowy w miesiącu przez ponad trzy miesiące wymaga oceny neurologa i sprawdzenia liczby dni z lekiem.
Zestawienie
Tabela porównawcza cech obu bólów głowy
Dziesięć cech, na których opiera się różnicowanie w gabinecie. Żadna z nich nie przesądza samodzielnie, natomiast zgodność kilku wierszy pozwala postawić rozpoznanie bez badań obrazowych.
| Cecha | Migrena | Napięciowy ból głowy |
|---|---|---|
| Umiejscowienie | Najczęściej jedna strona głowy, strony bywają zmienne między napadami | Obustronnie, opisywane jako obręcz albo ucisk czapki |
| Charakter bólu | Pulsujący, tętniący, zgodny z rytmem serca | Tępy, uciskający, ściskający, bez pulsowania |
| Natężenie | Umiarkowane do bardzo silnego | Łagodne do umiarkowanego |
| Czas trwania | Od 4 do 72 godzin bez leczenia | Od 30 minut do 7 dni |
| Wpływ zwykłego wysiłku | Wejście po schodach nasila ból, chory unika ruchu | Bez wpływu, aktywność bywa nawet ulgą |
| Nudności i wymioty | Częste, potrafią dominować nad samym bólem | Nie występują |
| Światło i dźwięk | Zwykle przeszkadza jedno i drugie, chory szuka ciemnego pokoju | Najwyżej jedna z tych nadwrażliwości, zwykle łagodna |
| Aura | U około jednej trzeciej pacjentów, poprzedza ból | Nie występuje |
| Typowe zachowanie w napadzie | Przerwanie zajęć, położenie się, wyciszenie otoczenia | Kontynuowanie pracy mimo dyskomfortu |
| Odpowiedź na leczenie swoiste | Tryptany przerywają napad u znacznej części chorych | Tryptany nie działają, sens mają proste leki przeciwbólowe |
Pełną mapę pozostałych typów bólu, w tym klasterowego i wtórnego, zebraliśmy w tekście o rodzajach bólu głowy.
Opcja A
Migrena: napad, który wyłącza z dnia
Migrena to nawracająca choroba neurologiczna z napadami trwającymi od kilku godzin do trzech dób. Rozpoznanie wymaga co najmniej pięciu takich napadów w przeszłości, bo pojedynczy epizod nie odróżni jej od bólu głowy z innej przyczyny.
Klasyfikacja ICHD-3 opisuje napad przez zestaw cech. Ból ma przynajmniej dwie z czterech: jedną stronę głowy, charakter pulsujący, nasilenie umiarkowane lub duże oraz nasilanie się przy zwykłej aktywności fizycznej, takiej jak wchodzenie po schodach. Do tego dochodzi przynajmniej jeden objaw towarzyszący: nudności z wymiotami albo równoczesna nadwrażliwość na światło i dźwięk. Ten drugi warunek robi największą różnicę wobec bólu napięciowego, bo tam objawów z żołądka nie ma.
Wielu pacjentów rozpoznaje u siebie fazę zapowiadającą napad na kilka do kilkudziesięciu godzin wcześniej: ziewanie, sztywność karku, apetyt na słodkie, rozdrażnienie albo przeciwnie, wyraźne ożywienie. U około jednej trzeciej chorych bezpośrednio przed bólem pojawia się aura, czyli przemijające objawy neurologiczne narastające w ciągu kilku minut. Jak wygląda i po czym ją poznać, opisaliśmy w tekście o objawach migreny z aurą. Po ustąpieniu bólu zostaje jeszcze faza wyczerpania, w której trudno się skupić, a głowa jest przeczulona na dotyk.
Migrena dotyczy około jednej na dziesięć osób i występuje u kobiet kilkukrotnie częściej niż u mężczyzn, co wiąże się z wahaniami stężenia estrogenów. Napady grupujące się wokół miesiączki bywają dłuższe i gorzej odpowiadają na leczenie doraźne, dlatego lekarz pyta o związek z cyklem. Postępowanie w napadzie i w okresie między napadami rozdzieliliśmy w przewodniku o leczeniu migreny.
Opcja B
Napięciowy ból głowy: ucisk, z którym da się pracować
Napięciowy ból głowy to najczęstszy ból głowy w populacji: obustronny, uciskający, o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, bez nudności i bez nasilania się przy wysiłku. Trwa od pół godziny do kilku dni i zwykle pozwala funkcjonować mimo dyskomfortu.
Pacjenci opisują go jako obręcz zaciśniętą wokół głowy, ciężar na potylicy albo ucisk w skroniach. Często zaczyna się w karku i barkach, po długim dniu w jednej pozycji, po nieprzespanej nocy lub w okresie napięcia psychicznego. Badaniem stwierdza się wtedy tkliwość mięśni okołoczaszkowych, czyli bolesność przy ucisku mięśni skroniowych i karku, i to jedyny objaw fizykalny odróżniający ten typ bólu. Zależności między napięciem karku a bólem głowy poświęciliśmy osobny tekst o bólu karku i sztywności szyi.
Klasyfikacja dzieli go według częstości. Postać rzadka epizodyczna to mniej niż jeden dzień z bólem w miesiącu. Postać częsta epizodyczna obejmuje od jednego do czternastu dni w miesiącu. Powyżej piętnastu dni w miesiącu przez ponad trzy miesiące mówi się o postaci przewlekłej, która wymaga innego podejścia niż kolejne opakowanie tabletek przeciwbólowych.
W leczeniu doraźnym używa się prostych leków przeciwbólowych, głównie paracetamolu i leków z grupy NLPZ, przez krótki czas i z pilnowaniem liczby dni z lekiem. W postaci przewlekłej lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce bywa amitryptylina, dostępna wyłącznie z przepisu lekarza. Duże znaczenie mają rzeczy spoza apteki: regularny sen, przerwy od monitora, ćwiczenia obręczy barkowej i praca nad stresem. Konkretne postępowanie rozpisaliśmy w tekście o tym, co pomaga na napięciowy ból głowy.
Konsultacja lekarska
Odbierz e-receptę bez wychodzenia z domu
Gdy rozpoznanie jest już postawione, a Ty potrzebujesz kontynuacji leczenia, całą sprawę da się załatwić zdalnie. Poniżej cztery kroki, z których tylko pierwszy należy do pacjenta.
Opisujesz napady
Umiejscowienie, charakter bólu, czas trwania, objawy towarzyszące oraz liczba dni z bólem w miesiącu. Podajesz choroby przewlekłe, uczulenia i wszystkie przyjmowane leki.
Opłacasz konsultację
59,00 zł przelewem online. Do wyboru BLIK, karta i Link. Za dopłatą 29 zł zgłoszenie trafia do puli ekspresowej.
Lekarz ocenia zgłoszenie
Sprawdza wcześniejsze recepty w Internetowym Koncie Pacjenta, weryfikuje przeciwwskazania i interakcje. W razie wątpliwości prosi o dokumentację przez czat przy zamówieniu.
Odbierasz decyzję
Przy pozytywnej decyzji kod e-recepty przychodzi e-mailem i pojawia się w Twoim IKP. Realizujesz go z numerem PESEL w dowolnej aptece w Polsce.
Płacisz za pracę lekarza. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Decyzja
Kryteria wyboru: jak decyduje lekarz
Lekarz nie pyta o nazwę bólu, tylko o jego przebieg, i dopiero z odpowiedzi układa rozpoznanie. Największą wagę mają objawy towarzyszące oraz to, co ból robi z Twoim dniem.
Pierwszy blok pytań dotyczy pojedynczego epizodu: kiedy się zaczął, jak długo trwał bez leczenia, gdzie dokładnie bolało i czy ból pulsował. Drugi blok obejmuje wpływ na aktywność, bo migrena zwykle przerywa zajęcia, a ból napięciowy pozwala je dokończyć. Trzeci to objawy spoza głowy: nudności, wymioty, reakcja na światło i hałas.
Potem przychodzi część rzadko doceniana przez pacjentów, czyli liczby. Ile dni w miesiącu boli głowa i w ilu z tych dni sięgnąłeś po cokolwiek przeciwbólowego. Te dwie liczby rozdzielają postać epizodyczną od przewlekłej i wskazują ryzyko bólu głowy z nadużywania leków, który potrafi upodobnić migrenę do bólu napięciowego i zatrzeć obraz. Najprościej przynieść je z zapisu, dlatego przygotowaliśmy dziennik bólów głowy z gotowym zestawem pól do notowania.
Na koniec lekarz szuka sygnałów, które wykluczają rozpoznanie pierwotnego bólu głowy: nagły ból osiągający maksimum w kilkadziesiąt sekund, gorączka ze sztywnością karku, ból po urazie, objawy neurologiczne utrzymujące się dłużej niż godzinę, ból narastający przy kaszlu i pochylaniu, pierwszy silny ból po pięćdziesiątym roku życia oraz każdy ból zmieniający swój dotychczasowy charakter. Te sytuacje kierują na badanie bezpośrednie albo na oddział ratunkowy, a przy nagłym zagrożeniu życia właściwym numerem jest 112.
Sprostowania
Częste nieporozumienia
Cztery przekonania, przez które pacjenci latami leczą się nie na to, na co powinni.
- Migrena to po prostu silny ból głowyNatężenie samo w sobie niczego nie przesądza. Bywa łagodna migrena i bardzo dokuczliwy ból napięciowy. Różnicę robią objawy towarzyszące i reakcja na ruch.
- Skoro tomografia jest w porządku, to nic mi nie jestPrawidłowy obraz mózgu nie wyklucza migreny, bo w migrenie ten obraz właśnie jest prawidłowy. Badanie służy do wykluczenia przyczyn wtórnych, a nie do potwierdzenia rozpoznania.
- Ból z karku to zawsze napięciowyNapad migreny bardzo często zaczyna się od sztywności karku i bólu potylicy, co prowadzi do lat leczenia jako zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego. Rozstrzyga dalszy przebieg epizodu, nie jego początek.
- Kolejna tabletka nic nie zmieniZmieni, choć nie zawsze na lepsze. Przy sięganiu po leki przeciwbólowe częściej niż przez dziesięć albo piętnaście dni w miesiącu, zależnie od preparatu, rozwija się ból głowy z ich nadużywania.
Wnioski
Podsumowanie: co zrobić w typowych sytuacjach
Jednostronny, pulsujący ból z nudnościami i światłowstrętem prowadzi w stronę migreny i leczenia swoistego. Obustronny ucisk bez tych objawów wskazuje na ból napięciowy, przy którym pracuje się głównie nad przyczynami spoza apteki.
Kilka razy w roku napad, po którym musisz się położyć, z nudnościami i unikaniem światła: to obraz migreny epizodycznej. Postępowanie sprowadza się do skutecznego leku doraźnego przyjętego wcześnie i do pilnowania liczby dni z lekiem.
Kilkanaście dni w miesiącu z uciskiem wokół głowy, bez wymiotów, przy pracy w jednej pozycji: to obraz częstego bólu napięciowego. Tu największą różnicę robią sen, przerwy w pracy i ćwiczenia obręczy barkowej, a leki przeciwbólowe mają sens tylko doraźnie.
Oba wzorce naraz, kilkanaście dni z bólem w miesiącu albo brak reakcji na dotychczasowe leczenie: to moment na konsultację i uporządkowanie rozpoznania. Gdy do tego dochodzi codzienne sięganie po leki, pierwszym krokiem bywa odstawienie preparatu podtrzymującego ból, prowadzone pod nadzorem lekarza. Wybór między leczeniem napadu a leczeniem zapobiegawczym rozpisaliśmy w porównaniu leków doraźnych i profilaktyki migreny.
Pytania pacjentów
Najczęstsze pytania
Po czym najszybciej poznam, że to migrena, a nie ból z napięcia?
Po tym, czy ból wyłącza Cię z dnia i czy dokłada objawy spoza głowy. Neurolodzy używają skrótowego zestawu trzech pytań: czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy ból głowy ograniczył Twoją aktywność przynajmniej na jeden dzień, czy towarzyszyły mu nudności oraz czy przeszkadzało światło. Dwie odpowiedzi twierdzące mocno przemawiają za migreną. Ból napięciowy zwykle pozwala pracować dalej, jest obustronny i uciskowy, a spacer często go łagodzi zamiast nasilać.
Czy można mieć oba rodzaje bólu głowy naraz?
Tak i zdarza się to często, co bywa źródłem nieporozumień w gabinecie. Ta sama osoba miewa kilka razy w miesiącu łagodny ból obręczowy po długim dniu przy monitorze i osobno, kilka razy w roku, napad z wymiotami i światłowstrętem. To dwa rozpoznania, nie jedno, i każde ma inne leczenie. Dlatego lekarz prosi o opis kilku ostatnich epizodów osobno, a nie o jedno uśrednione zdanie o tym, jak boli głowa.
Czy leki swoiste dla migreny pomogą na ból napięciowy?
Nie. Tryptany działają na mechanizm napadu migreny i w napięciowym bólu głowy nie przynoszą korzyści, więc ich przyjmowanie w takiej sytuacji naraża tylko na działania niepożądane i zbliża do granicy nadużywania leków. W bólu napięciowym leczenie opiera się na prostych lekach przeciwbólowych stosowanych krótko, pracy nad snem, obciążeniem i postawą, a w postaci przewlekłej na leczeniu zapobiegawczym, do którego najczęściej używa się amitryptyliny wydawanej z przepisu lekarza.
Czy potrzebne są badania obrazowe, żeby to rozróżnić?
Zwykle nie. Rozpoznanie obu tych bólów głowy opiera się na wywiadzie i kryteriach klasyfikacji ICHD-3, a tomografia ani rezonans nie potwierdzają migreny, bo obraz mózgu jest w niej prawidłowy. Badania obrazowe wykonuje się wtedy, gdy pojawiają się objawy alarmowe albo gdy przebieg odbiega od typowego: ból zmienia charakter, narasta z tygodnia na tydzień, budzi w nocy, występują objawy neurologiczne lub pierwszy silny napad pojawia się po pięćdziesiątym roku życia.
Głowa boli mnie prawie codziennie, co to oznacza?
Piętnaście lub więcej dni z bólem głowy w miesiącu, utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące, to obraz przewlekły i wymaga oceny lekarza. Kryteria rozdzielają wtedy migrenę przewlekłą, przewlekły napięciowy ból głowy oraz ból głowy z nadużywania leków, przy czym te sytuacje bywają nałożone na siebie. Zanim zapadnie decyzja o leczeniu, potrzebny jest zapis z kilku tygodni: ile dni bolało, jak bolało i w ilu dniach przyjmowałeś cokolwiek przeciwbólowego.
Czy mogę zamówić konsultację, jeśli nie wiem, który to typ bólu?
Tak, od tego zaczyna się wywiad. Opisujesz umiejscowienie, charakter i czas trwania bólu, objawy towarzyszące oraz to, co dotąd przyjmowałeś i z jakim skutkiem. Lekarz porządkuje ten obraz i decyduje, czy sprawę da się poprowadzić zdalnie, czy potrzebne jest badanie bezpośrednie albo skierowanie do neurologa. Konsultacja kosztuje 59,00 zł, a przy odmowie z przyczyn medycznych opłatę zwracamy.
Czytaj dalej
Powiązane tematy
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- ICHD-3, International Headache Society: kryteria rozpoznania migreny bez aury i z aurą
- ICHD-3: kryteria napięciowego bólu głowy, podział na postać epizodyczną i przewlekłą
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności preparatów przeciwbólowych i tryptanów
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy: zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia pierwotnych bólów głowy
- pacjent.gov.pl: e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani schematów przyjmowania leków. Kategorie dostępności pochodzą z rejestru URPL i mogą się różnić między opakowaniami tego samego preparatu. O rozpoznaniu i doborze leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.