Porównanie dwóch torów leczenia
Leki doraźne a profilaktyka migreny
Uwaga: Amitryptylina nie jest wystawiana w ramach konsultacji opisanej na tej stronie. Leki z tej grupy wymagają konsultacji psychiatrycznej, która jest osobną usługą i ma inną cenę - zobaczysz ją przed płatnością.
Leczenie doraźne i profilaktyczne odpowiadają na dwa różne pytania. Pierwsze przerywa napad, który już trwa. Drugie ma sprawić, że napadów w miesiącu będzie mniej. Zestawiliśmy oba tory obok siebie: cel, tempo działania, dostępność preparatów w aptece i moment, w którym sama tabletka na napad przestaje wystarczać.
Przedmiotem usługi jest konsultacja lekarska, a nie sam dokument. Lekarz może odmówić wystawienia recepty, jeżeli objawy wymagają badania bezpośredniego albo diagnostyki.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Leczenie doraźne skraca pojedynczy napad, leczenie profilaktyczne zmniejsza ich liczbę w miesiącu. Oba tory bywają prowadzone równolegle i żaden nie zastępuje drugiego.
- Cel doraźnegoPrzerwanie napadu w ciągu godzin. Efekt widać tego samego dnia albo nie widać go wcale, co też jest informacją dla lekarza.
- Cel profilaktykiMniej napadów w miesiącu i łagodniejszy przebieg tych, które przyjdą. Ocena po dwóch, trzech miesiącach przyjmowania.
- Próg rozmowy o profilaktyceOkoło czterech dni z migreną w miesiącu, ciężkie napady wyłączające z pracy albo brak reakcji na leczenie doraźne.
- Limit dni z lekiemDziesięć dni w miesiącu dla tryptanów i preparatów złożonych, piętnaście dla prostych leków przeciwbólowych. Powyżej rośnie ryzyko bólu głowy z nadużywania leków.
- Dostępność w apteceLeki profilaktyczne wydawane są wyłącznie z przepisu lekarza. Wśród doraźnych część preparatów ma kategorię OTC, część Rp.
- Koszt konsultacji59,00 zł za pracę lekarza, niezależnie od tego, który tor leczenia omawiasz. Cena leku w aptece jest osobna.
Zestawienie
Tabela porównawcza: napad kontra zapobieganie
Osiem parametrów, w których oba podejścia rozchodzą się najmocniej. Wiersz o limicie dni bywa ważniejszy od wiersza o skuteczności, bo to on decyduje, kiedy leczenie doraźne przestaje być bezpieczne.
| Parametr | Leczenie doraźne | Leczenie profilaktyczne |
|---|---|---|
| Po co się je stosuje | Przerwanie napadu, który już się zaczął | Zmniejszenie liczby i nasilenia napadów w miesiącu |
| Kiedy się przyjmuje | W napadzie, zwykle im wcześniej, tym lepiej | Codziennie przez wiele tygodni, niezależnie od bólu |
| Kiedy widać efekt | W ciągu kilkudziesięciu minut do kilku godzin | Po dwóch, trzech miesiącach w docelowej dawce |
| Typowe grupy leków | Paracetamol, leki przeciwzapalne z grupy NLPZ, tryptany, leki przeciwwymiotne jako wsparcie | Beta-adrenolityki, topiramat, kwas walproinowy, amitryptylina, kandesartan, flunaryzyna, przeciwciała anty-CGRP |
| Dostępność w aptece | Mieszana: paracetamol i ibuprofen w niższych mocach mają kategorię OTC, tryptany poza almotryptanem 12,5 mg są na receptę | Wyłącznie z przepisu lekarza, część preparatów w kategorii zastrzeżonej |
| Limit stosowania | Liczony w dniach z lekiem w miesiącu, przekroczenie grozi bólem z nadużywania leków | Brak limitu dni, natomiast całą kurację prowadzi się przez zaplanowany okres |
| Jak mierzy się powodzenie | Ustąpienie bólu w ciągu dwóch godzin i brak nawrotu tego samego dnia | Spadek liczby dni z migreną o połowę względem okresu przed leczeniem |
| Kto zwykle prowadzi | Lekarz rodzinny, konsultacja online przy kontynuacji | Neurolog, przy lekach zastrzeżonych poradnia leczenia bólów głowy |
Zestawienie samych rodzajów bólu głowy, wraz z tym, który z nich w ogóle reaguje na leczenie swoiste, opisaliśmy w przewodniku po rodzajach bólu głowy.
Opcja A
Leczenie doraźne: co przerywa trwający napad
Leczenie doraźne to lek przyjmowany w napadzie, który ma zatrzymać ból zanim rozwinie się on w pełni. Dzieli się na dwie warstwy: preparaty przeciwbólowe o szerokim zastosowaniu oraz leki swoiste dla migreny, czyli tryptany.
Pierwsza warstwa to paracetamol oraz leki przeciwzapalne z grupy NLPZ, głównie ibuprofen, naproksen i kwas acetylosalicylowy. W Rejestrze Produktów Leczniczych paracetamol i ibuprofen w mocach 200 mg oraz 400 mg mają w większości kategorię OTC, natomiast ibuprofen 800 mg oraz naproksen od mocy 250 mg wzwyż wydawane są z przepisu lekarza. Przy 600 mg ibuprofenu kategoria zależy od konkretnego preparatu, bo część opakowań ma OTC, a część Rp. Różnice między tymi dwiema grupami leków rozpisaliśmy osobno w tekście o tym, czy wybrać NLPZ czy paracetamol.
Druga warstwa działa na mechanizm napadu, a nie na sam ból. Tryptany zwężają rozszerzone naczynia oponowe i hamują wydzielanie substancji zapalnych wokół nerwu trójdzielnego, przez co przerywają napad także wtedy, gdy zwykłe środki przeciwbólowe już nic nie dają. W polskim rejestrze sumatryptan, zolmitryptan, eletryptan i rizatryptan mają kategorię Rp. Wyjątkiem jest almotryptan w dawce 12,5 mg, gdzie część małych opakowań ma kategorię OTC, a pozostałe preparaty z tą samą substancją nadal wymagają recepty. Zasady przyjmowania, dostępne postacie i przeciwwskazania opisaliśmy w poradniku o tym, jak stosować tryptany.
Do leczenia napadu dokłada się czasem lek przeciwwymiotny, ponieważ w migrenie zwalnia opróżnianie żołądka i tabletka przeciwbólowa gorzej się wchłania. Metoklopramid, używany w tej roli najczęściej, ma w rejestrze kategorię Rp. Przy nasilonych wymiotach sens mają postacie omijające żołądek: aerozol do nosa albo roztwór do wstrzykiwań podskórnych.
Opcja B
Profilaktyka: jak zmniejsza się liczbę napadów
Profilaktyka to lek przyjmowany codziennie przez wiele tygodni, żeby układ nerwowy przestał tak łatwo wchodzić w napad. Żaden z tych preparatów nie przerywa bólu, który właśnie trwa, i żaden nie działa od pierwszej tabletki.
W profilaktyce migreny używa się leków, które pierwotnie powstały do innych celów. Beta-adrenolityki, głównie propranolol i metoprolol, obniżają pobudliwość układu współczulnego. Topiramat i kwas walproinowy pochodzą z grupy leków przeciwpadaczkowych. Amitryptylina wywodzi się z leków przeciwdepresyjnych, a kandesartan z preparatów obniżających ciśnienie. Flunaryzyna blokuje kanały wapniowe. Wszystkie one mają w polskim rejestrze kategorię Rp, a topiramat i propranolol dodatkowo występują w wersjach zastrzeżonych.
Nowsza grupa działa wprost na mechanizm migreny. Przeciwciała blokujące szlak peptydu CGRP, czyli erenumab, fremanezumab i galkanezumab, podaje się w zastrzykach raz w miesiącu lub raz na kwartał. W rejestrze mają kategorię Rpz, czyli receptę zastrzeżoną, a w praktyce trafiają do pacjentów przez poradnie specjalistyczne po niepowodzeniu wcześniejszych prób. Do trudno dostępnych opcji należy też toksyna botulinowa typu A, stosowana w migrenie przewlekłej i podawana wyłącznie przez lekarza w placówce.
Kwas walproinowy wymaga osobnej uwagi. Działa teratogennie, więc u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym można go stosować wyłącznie w ramach programu zapobiegania ciąży, przy braku innych możliwości. Przy planowaniu ciąży cały plan profilaktyczny układa się od nowa, a decyzję podejmuje lekarz prowadzący.
Skuteczność ocenia się po dwóch, trzech miesiącach przyjmowania w docelowej dawce. Za powodzenie uznaje się zwykle spadek liczby dni z migreną o połowę, a nie zniknięcie napadów. Bez zapisu z okresu sprzed leczenia trudno to rozstrzygnąć, dlatego zanim zaczniesz rozmowę o profilaktyce, przez cztery tygodnie notuj napady w dzienniku bólów głowy.
Skonsultuj objawy z lekarzem jeszcze dziś
Opisujesz przebieg napadów, liczbę dni z bólem w miesiącu i dotychczasowe leczenie. Lekarz z aktywnym prawem wykonywania zawodu ocenia zgłoszenie i decyduje, czy wystarczy zmiana leczenia doraźnego, czy czas na rozmowę o profilaktyce. Przy objawach alarmowych zamiast formularza wybierz kontakt bezpośredni albo numer 112.
Rozpocznij konsultację za 59,00 zł Płatność online: BLIK, karta, Link. Opcja ekspresowa za dopłatą 29 zł.Decyzja
Kryteria wyboru: jak decyduje lekarz
O wprowadzeniu profilaktyki przesądza obciążenie, jakie migrena wnosi w miesiąc pacjenta, a nie sama liczba napadów. Cztery dni z migreną w miesiącu bywają progiem umownym, natomiast dwa napady wyłączające z pracy na dwie doby prowadzą do tej samej decyzji.
Lekarz zestawia kilka rzeczy naraz. Liczy dni z bólem i dni z lekiem doraźnym, bo zbliżanie się do granicy nadużywania przesądza sprawę szybciej niż samo natężenie bólu. Sprawdza, czy leczenie doraźne w ogóle działa, czy pacjent go nie toleruje i czy nie ma przeciwwskazań, na przykład choroby niedokrwiennej serca albo przebytego udaru, które wykluczają tryptany.
Drugi zestaw pytań dotyczy chorób współistniejących, ponieważ ten sam lek raz jest zaletą, a raz przeszkodą. Beta-adrenolityk pasuje osobie z nadciśnieniem, a nie pasuje przy astmie oskrzelowej i objawowej bradykardii. Amitryptylina bywa dobrym wyborem, gdy migrenie towarzyszy bezsenność albo napięciowy ból głowy, a wypada z gry przy jaskrze z wąskim kątem i zaburzeniach rytmu. Topiramat rozważa się ostrożniej u osób z kamicą nerkową i u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną, bo wpływa na jej działanie.
Trzecia rzecz to sytuacja życiowa: ciąża i karmienie piersią, plany prokreacyjne, praca zmianowa, sport wyczynowy oraz to, czy pacjent jest w stanie codziennie przyjmować lek. Profilaktyka źle znosi nieregularność, więc lekarz woli preparat, przy którym pacjent wytrwa, niż teoretycznie najlepszy, o którym będzie zapominał. U kobiet z migreną z aurą osobno odnotowuje się stosowanie antykoncepcji zawierającej estrogeny, ponieważ takie zestawienie wymaga oceny ryzyka naczyniowego.
Sprostowania
Częste nieporozumienia
Cztery przekonania, które regularnie wracają w wywiadach i prowadzą do złych decyzji o leczeniu.
- Profilaktyka pomoże, gdy boliNie pomoże. Lek profilaktyczny przyjęty w napadzie nie skraca go ani nie łagodzi. To dwa osobne mechanizmy, więc pacjent na profilaktyce nadal potrzebuje leku doraźnego.
- Skoro tryptan nie zadziałał, to nie moja drogaBrak odpowiedzi na jeden tryptan nie przesądza o pozostałych, bo różnią się szybkością działania i czasem utrzymywania efektu. Rozstrzyga zwykle próba w kilku kolejnych napadach, a nie w jednym.
- Im mocniejsza tabletka, tym lepiejPrzy migrenie o wyniku decyduje raczej moment przyjęcia i dopasowanie mechanizmu niż siła preparatu. Sięganie po coraz mocniejsze leki przy rosnącej liczbie dni z bólem prowadzi w stronę bólu z nadużywania leków.
- Profilaktyka oznacza leczenie do końca życiaKurację prowadzi się przez zaplanowany okres, a potem ocenia efekt i planuje odstawianie. Część osób po zakończeniu ma nadal mniej napadów niż przed rozpoczęciem.
Wnioski
Podsumowanie: co wybrać w typowych sytuacjach
Przy rzadkich napadach reagujących na lek doraźny wystarcza jeden tor leczenia. Im więcej dni z bólem i dni z lekiem w miesiącu, tym mocniejszy argument za dołożeniem profilaktyki.
Jeden, dwa napady w miesiącu, dobrze przerywane lekiem przeciwbólowym albo tryptanem, nie wymagają leczenia zapobiegawczego. Wystarczy dopracować moment przyjęcia leku i mieć plan na sytuację, w której pierwsza próba zawiedzie.
Cztery i więcej dni z migreną w miesiącu, albo napady tak ciężkie, że wypadasz z dnia mimo leczenia, przesuwają rozmowę w stronę profilaktyki. Ta sama decyzja zapada, gdy tryptany są przeciwwskazane z powodu chorób serca lub przebytego udaru, bo brakuje wtedy skutecznego leczenia napadu.
Piętnaście i więcej dni z bólem głowy w miesiącu przez ponad trzy miesiące spełnia kryteria migreny przewlekłej i wymaga oceny neurologa. Gdy do tego dochodzi codzienne albo prawie codzienne sięganie po leki przeciwbólowe, pierwszym krokiem bywa odstawienie leku podtrzymującego ból, prowadzone pod nadzorem lekarza, a dopiero potem właściwa profilaktyka. Kiedy nie masz pewności, do której grupy należysz, zacznij od zapisu napadów i porównania go z opisem leczenia migreny oraz z różnicami wobec napięciowego bólu głowy.
Konsultacja lekarska
Sprawdź, czy kwalifikujesz się do e-recepty
Konsultacja online pasuje do sytuacji, w której rozpoznanie migreny jest już postawione albo napady są typowe, powtarzalne i bez objawów alarmowych.
- Migrenę rozpoznał wcześniej lekarz, a Ty potrzebujesz kontynuacji dotychczasowego leczenia.
- Napady przebiegają w znany Ci sposób i nie pojawiło się nic nowego.
- Wiesz, ile dni w miesiącu bolała Cię głowa i ile razy sięgałeś po lek.
- Masz spisane nazwy przyjmowanych leków, także tych bez recepty.
- Znasz swoje choroby przewlekłe, uczulenia i przyjmowaną antykoncepcję.
Płacisz za pracę lekarza. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Pytania pacjentów
Najczęstsze pytania
Co działa lepiej: tabletka na napad czy leczenie zapobiegawcze?
To pytanie o dwie różne rzeczy, więc odpowiedź brzmi: zależy, co chcesz osiągnąć. Lek doraźny ma jedno zadanie, przerwać napad w ciągu kilku godzin, i nic nie robi z tym, ile napadów przyjdzie w przyszłym miesiącu. Leczenie profilaktyczne nie skróci napadu, który właśnie trwa, a zamiast tego ma obniżyć ich liczbę w skali miesiąca. U osoby z dwoma napadami w miesiącu dobrze dobrany lek doraźny zwykle wystarcza. Przy kilkunastu dniach z bólem sam lek doraźny przegrywa, bo nie da się go brać częściej bez ryzyka bólu głowy z nadużywania leków.
Biorę coś przeciwbólowego kilka razy w tygodniu, czy to problem?
Tak i jest to jeden z częstszych powodów, dla których migrena się pogarsza. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy opisuje osobną jednostkę: ból głowy z nadużywania leków. Granice liczy się w dniach z lekiem w miesiącu, nie w tabletkach: dziesięć dni w miesiącu dla tryptanów, preparatów złożonych, opioidów i pochodnych ergotaminy oraz piętnaście dni dla prostych leków przeciwbólowych, utrzymujące się dłużej niż trzy miesiące. Jeżeli liczba dni z lekiem rośnie, to sygnał do rozmowy o profilaktyce, a nie do zwiększania dawek.
Jak szybko widać efekt leczenia zapobiegawczego?
Nie po pierwszej tabletce. Leki profilaktyczne wprowadza się stopniowo, a skuteczność ocenia się zwykle po dwóch, trzech miesiącach przyjmowania w docelowej dawce. Za powodzenie uznaje się najczęściej zmniejszenie liczby dni z migreną o połowę, a nie całkowite zniknięcie napadów. Dlatego lekarz prosi o zapis napadów sprzed leczenia: bez punktu odniesienia nie ma jak stwierdzić, czy lek działa.
Kto decyduje o tym, czy dostanę leczenie profilaktyczne?
Decyzję podejmuje lekarz po ocenie wywiadu, chorób współistniejących i dotychczasowego leczenia. Wszystkie leki używane w profilaktyce migreny mają w polskim Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię wydawania z przepisu lekarza, a przeciwciała blokujące szlak CGRP dodatkowo kategorię zastrzeżoną. Znaczenie ma też to, na co jeszcze się leczysz, ponieważ ten sam lek bywa zaletą przy współistniejącym nadciśnieniu, a przeszkodą przy astmie albo depresji.
Czy leczenie profilaktyczne bierze się do końca życia?
Nie. Profilaktykę prowadzi się przez określony czas, najczęściej liczony w miesiącach, po czym lekarz ocenia efekt i rozważa stopniowe odstawienie. Część osób po zakończonej kuracji ma nadal mniej napadów niż przed jej rozpoczęciem. Odstawianie planuje się z lekarzem, bo nagłe przerwanie niektórych leków wywołuje objawy niezwiązane z samą migreną.
Ile to kosztuje, jeśli porównać oba warianty?
Konsultacja lekarska w naszym serwisie kosztuje 59,00 zł niezależnie od tego, o którym torze leczenia rozmawiasz. Koszt samych leków liczy się inaczej: doraźne kupujesz w miarę potrzeby, profilaktyczne przyjmujesz codziennie przez wiele tygodni, więc rachunek miesięczny bywa wyższy, natomiast część preparatów profilaktycznych ma refundację. Przy dużej liczbie napadów porównanie wychodzi na korzyść profilaktyki, ponieważ maleje liczba kupowanych opakowań leku doraźnego.
Czytaj dalej
Powiązane tematy
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3, International Headache Society: kryteria migreny epizodycznej, przewlekłej i bólu głowy z nadużywania leków
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management, w tym progi leczenia profilaktycznego
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności, moce i postacie preparatów
- Europejska Agencja Leków: ograniczenia stosowania walproinianów u kobiet w wieku rozrodczym
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy: zalecenia dotyczące leczenia napadu migreny i leczenia profilaktycznego
- pacjent.gov.pl: e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani schematów przyjmowania leków. Kategorie dostępności pochodzą z rejestru URPL i mogą się różnić między opakowaniami tego samego preparatu. O rozpoznaniu, doborze leku i dawkowaniu decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.