Blog · leczenie doraźne
Ból głowy z nadużywania leków - pułapka doraźnego leczenia
Jest jedna choroba głowy, którą wywołuje jej własne leczenie. Powstaje bez winy pacjenta, bo każdy krok z osobna wygląda rozsądnie: boli, więc bierzesz tabletkę, tabletka pomaga, więc bierzesz ją następnym razem szybciej. Po kilku miesiącach głowa boli prawie codziennie, a lek, który kiedyś przerywał napad, ledwie go przycina.
Tekst nie zawiera dawek ani schematów przyjmowania leków. Odstawienia preparatów opioidowych i złożonych nie prowadzi się samodzielnie.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Pięć zdań, które wystarczą, żeby sprawdzić, czy ten problem dotyczy Ciebie. Rozwinięcie każdego z nich znajdziesz w dalszej części tekstu razem ze wskazaniem źródła.
- To osobna jednostka chorobowaKlasyfikacja ICHD-3 opisuje ból głowy z nadużywania leków jako rozpoznanie z własnymi kryteriami, a nie jako powikłanie czy skutek uboczny. Występuje wyłącznie u osób, które już wcześniej miewały bóle głowy.
- Liczy się dni, nie dawkiPróg wynosi dziesięć dni w miesiącu dla tryptanów, ergotaminy, opioidów i preparatów złożonych oraz piętnaście dni dla prostych leków przeciwbólowych. Dwie tabletki tego samego dnia to jeden dzień.
- Trzy miesiące i piętnaście dni z bólemRozpoznanie wymaga, żeby wzorzec nadużywania utrzymywał się dłużej niż trzy miesiące, a bóle głowy występowały co najmniej piętnaście dni w miesiącu.
- Leczeniem jest odstawienieWytyczne NICE zalecają odstawienie nadużywanego preparatu i utrzymanie tej decyzji co najmniej przez miesiąc, z uprzedzeniem pacjenta, że przez pierwsze dni ból będzie silniejszy.
- Same preparaty bez recepty wystarcząDo rozwinięcia problemu nie trzeba żadnego leku z przepisu lekarza. Wystarczą tabletki z półki aptecznej, zwłaszcza preparaty złożone z kofeiną lub kodeiną, które w polskim rejestrze mają kategorię OTC.
Mechanizm
Jak lek na ból głowy zaczyna ten ból podtrzymywać
Przy częstym, powtarzanym stosowaniu leku doraźnego układ przetwarzania bólu przestawia się na wyższą czułość: próg pobudzenia spada, a układ trójdzielny reaguje na bodźce, które wcześniej przechodziły bez echa. Skutkiem jest ból pojawiający się częściej i słabiej reagujący na ten sam preparat.
Sekwencja bywa taka sama u większości pacjentów. Zaczyna się od migreny albo napięciowego bólu głowy występującego kilka razy w miesiącu. Lek działa, więc pacjent uczy się brać go coraz wcześniej, czasem zapobiegawczo przed ważnym dniem w pracy. Napady robią się częstsze, więc rośnie liczba dni z tabletką. Po kilku miesiącach obraz się zmienia: ból jest obecny prawie codziennie, często już przy budzeniu, ma charakter tępy i rozlany, a klasyczne napady migreny nakładają się na to tło.
Dochodzi element wyprzedzania. Pacjent bierze lek nie dlatego, że boli, tylko dlatego, że boi się, że zaboli w niewłaściwym momencie. Ta zmiana motywacji jest jednym z częstszych sygnałów, że mechanizm już się uruchomił, i bywa łatwiejsza do zauważenia niż sama liczba tabletek.
Ryzyko nie rozkłada się równo między preparatami. Najkrótszą drogę do problemu mają opioidy oraz preparaty złożone zawierające kofeinę lub kodeinę, dalej są tryptany, a najdłuższą proste leki przeciwbólowe. W polskim Rejestrze Produktów Leczniczych bez recepty kupisz między innymi połączenia paracetamolu z kwasem acetylosalicylowym i kofeiną, paracetamolu z kodeiną 15 mg oraz ibuprofenu z kodeiną 12,8 mg. Żaden z nich nie wymaga wizyty u lekarza, a wszystkie wpadają do grupy z niższym progiem. Zasady stosowania samych tryptanów opisaliśmy przy temacie tryptany jak stosować.
Osobna grupa to osoby, które biorą leki przeciwzapalne codziennie z powodu czegoś zupełnie innego niż głowa. Pacjent z chorobą zapalną stawów, opisaną przy objawach reumatoidalnego zapalenia stawów, albo z uporczywym bólem krzyża z działu ból kręgosłupa, przyjmuje preparat przez większość dni w miesiącu bez związku z migreną. Jeżeli równolegle miewa bóle głowy, mechanizm potrafi się uruchomić, chociaż nikt nie stosował tego leku z powodu głowy.
Kryteria
Dwa progi liczone w dniach, nie w tabletkach
Klasyfikacja ICHD-3 wyznacza dwie granice zależne od tego, po jaki lek sięgasz, i obie liczy w dniach w miesiącu. Jeden dzień to jeden dzień niezależnie od tego, ile dawek się w nim zmieściło, co zmienia wynik u osób biorących lek dwa razy w ciągu napadu.
Tryptany, ergotamina, opioidy, preparaty złożone
Do tej grupy trafiają też sytuacje, w których pacjent miesza kilka klas leków, nie przekraczając progu w żadnej z nich osobno. Preparaty złożone z kofeiną albo kodeiną liczą się tutaj, nawet gdy pochodzą z półki bez recepty.
Proste leki przeciwbólowe
Paracetamol i pojedynczy lek z grupy przeciwzapalnej, na przykład ibuprofen albo naproksen w jednoskładnikowym opakowaniu. Granica jest wyższa, ale nie znika, a przy okazji rośnie ryzyko powikłań ze strony żołądka i nerek.
Do rozpoznania oprócz przekroczenia progu potrzebne są jeszcze dwa warunki: bóle głowy przez co najmniej piętnaście dni w miesiącu oraz utrzymywanie takiego wzorca dłużej niż trzy miesiące u osoby, która miewała bóle głowy już wcześniej. Bez tego pierwotnego rozpoznania w tle mówimy o czymś innym.
Praktyczny problem polega na tym, że nikt nie liczy tych dni w pamięci. Pacjenci konsekwentnie zaniżają szacunki, bo nie doliczają saszetek na przeziębienie, tabletek wziętych na ból zęba ani preparatów kupionych na stacji benzynowej. Zapis w kalendarzu przez cztery tygodnie zmienia rozmowę z wrażeń na liczby, a schemat takiego zapisu opisaliśmy w dzienniku bólów głowy. Granice bezpieczeństwa samych preparatów przeciwzapalnych, niezależne od głowy, rozpisaliśmy przy pytaniu, ile można brać ibuprofenu bezpiecznie.
Konsultacja lekarska
Sprawdź, czy kwalifikujesz się do e-recepty
Konsultacja online pasuje wtedy, gdy rozpoznanie postawił już lekarz, a Ty potrzebujesz kontynuacji leczenia albo rozmowy o tym, że dotychczasowy schemat przestał działać. Poniższa checklista pokazuje, kiedy wypełnienie wywiadu ma sens.
- Wiesz, ile mniej więcej dni w miesiącu sięgasz po lek przeciwbólowy, łącznie z preparatami bez recepty.
- Masz pod ręką nazwy substancji ze wszystkich opakowań, których używasz.
- Bóle głowy są dla Ciebie znane i powtarzalne, a nie nowe ani inne niż zwykle.
- Nie występuje u Ciebie żaden objaw alarmowy z listy przy końcu tego wpisu.
- Potrafisz opisać, jak zmieniała się częstość bólów w ostatnich miesiącach.
Płacisz za pracę lekarza. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Rozpoznanie własnego wzorca
Po czym poznać, że granica została przekroczona
Najbardziej charakterystyczny jest ból obecny już przy budzeniu, tępy i rozlany, nakładający się na znane wcześniej napady. Drugim sygnałem jest zmiana zachowania wobec leku: bierzesz go wcześniej, częściej i czasem zapobiegawczo, zanim cokolwiek zaczęło boleć.
Typowy zestaw obserwacji wygląda tak. Poranny ból głowy pojawia się kilka razy w tygodniu i ustępuje po pierwszej tabletce. Skuteczność leku spada, więc rośnie liczba opakowań kupowanych w miesiącu. Dochodzą objawy, których wcześniej nie było: rozdrażnienie, gorsza koncentracja, kłopoty ze snem, czasem nudności. Weekend albo urlop nie przynosi poprawy, chociaż stresu jest mniej.
Dwie sytuacje trzeba tu rozdzielić, bo prowadzą do innych decyzji. Pierwsza to migrena, która po prostu przybrała na sile, na przykład w okresie hormonalnym albo po zmianie trybu życia. Druga to ból, który przestał przypominać dotychczasowe napady i zrobił się codziennym tłem. Obie jednostki rozłożyliśmy na czynniki pierwsze w porównaniu migrena a napięciowy ból głowy, a pełną mapę typów bólu w przewodniku po rodzajach bólu głowy.
Kiedy to nie jest rozmowa o nadużywaniu leków
- Ból narastający do maksimum w kilkadziesiąt sekund, opisywany jako najgorszy w życiu.
- Ból głowy z gorączką, sztywnością karku, wysypką albo zaburzeniami świadomości.
- Osłabienie kończyny, opadanie kącika ust, zaburzenia mowy lub podwójne widzenie.
- Ból po urazie głowy, zwłaszcza z wymiotami i sennością.
- Pierwszy w życiu silny ból głowy po pięćdziesiątym roku życia oraz ból narastający przy kaszlu i pochylaniu.
W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoń pod numer 112. Nie czekaj na odpowiedź z formularza online.
Leczenie
Odstawienie: dlaczego bywa gorzej, zanim zrobi się lepiej
Odstawienie nadużywanego preparatu jest podstawą leczenia i w pierwszych dniach zwykle nasila ból, zamiast go zmniejszać. Wytyczne NICE zalecają uprzedzenie pacjenta o tym z góry i utrzymanie decyzji przez co najmniej miesiąc, bo większość nawrotów bierze się z powrotu do leku właśnie w tym najgorszym okresie.
Objawy odstawienne obejmują silniejszy ból głowy, nudności, niepokój, rozdrażnienie i gorszy sen. Trwają zwykle kilka dni, rzadziej dłużej, i zależą od tego, jaki preparat był nadużywany. Po tym okresie częstość bólów zaczyna spadać, ale ocena efektu wymaga cierpliwości: sensowny moment na podsumowanie przypada mniej więcej po dwóch miesiącach od odstawienia.
Nie każde odstawienie robi się samodzielnie. Preparaty opioidowe, złożone z kodeiną oraz sytuacje, w których pacjent przyjmuje kilka grup leków naraz, wymagają prowadzenia przez lekarza, czasem ze stopniowym zmniejszaniem dawki i z leczeniem wspomagającym. To samo dotyczy osób z chorobami współistniejącymi, u których gwałtowne odstawienie mogłoby zaszkodzić z innego powodu.
Druga część planu to zapobieganie nawrotowi. Po odstawieniu ustala się limit dni z lekiem doraźnym na przyszłość, a przy częstych napadach lekarz rozważa leczenie zapobiegawcze, które działa niezależnie od pojedynczego napadu. Podział na te dwa tory leczenia rozpisaliśmy przy temacie leki doraźne a profilaktyka migreny, a całość postępowania w migrenie na stronie migrena leczenie.
Podsumowanie
Praktyczne wnioski
Pięć rzeczy do zrobienia jeszcze przed rozmową z lekarzem. Żadna z nich nie wymaga zmiany leczenia na własną rękę.
- Policz dni z ostatniego miesiąca, w których wziąłeś jakikolwiek lek przeciwbólowy. Licz też saszetki na przeziębienie, tabletki na ból zęba i preparaty na zatoki.
- Sprawdź składy, nie nazwy. Kofeina i kodeina w składzie przenoszą preparat do grupy z niższym progiem, czyli dziesięciu dni w miesiącu.
- Zwróć uwagę na moment sięgania po lek. Branie zapobiegawcze, zanim cokolwiek zaboli, jest sygnałem samym w sobie.
- Zanotuj, czy ból bywa obecny już przy budzeniu i czy weekend przynosi poprawę. To dwie informacje, o które lekarz zapyta.
- Nie odstawiaj samodzielnie preparatów z kodeiną ani opioidów. Taki plan ustala się z lekarzem, bo objawy odstawienne bywają wtedy cięższe.
Konsultacja lekarska
Masz policzone dni? Pora pokazać je lekarzowi
Liczba dni z lekiem w miesiącu jest informacją, od której zaczyna się rozmowa o zmianie leczenia. Zabierz ją ze sobą razem ze spisem preparatów, po które sięgasz, także tych z półki bez recepty.
Konsultacja lekarska za 59,00 zł. Płatność online: BLIK, karta, Link. Przedmiotem usługi jest praca lekarza, a nie sam dokument. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Wypełnij wywiad medycznyCzytaj dalej
Co dalej: powiązane materiały
Pytania czytelników
Najczęstsze pytania
Biorę tabletkę na ból głowy trzy razy w tygodniu. To już nadużywanie?
Trzy razy w tygodniu daje mniej więcej dwanaście do trzynastu dni w miesiącu, czyli powyżej progu wyznaczonego dla tryptanów, preparatów złożonych i opioidów, a poniżej progu dla prostych leków przeciwbólowych. Odpowiedź zależy więc od tego, po co dokładnie sięgasz. Rozpoznanie wymaga dodatkowo, żeby taki wzorzec utrzymywał się dłużej niż trzy miesiące i żeby bóle głowy występowały co najmniej piętnaście dni w miesiącu. Niezależnie od formalnego rozpoznania częstość na tym poziomie jest powodem do rozmowy z lekarzem, bo oznacza, że leczenie doraźne przestało wystarczać.
Czy to znaczy, że leki przeciwbólowe szkodzą i mam ich nie brać?
Nie. Leki doraźne działają dobrze i przy rzadkich napadach nie ma powodu, żeby z nich rezygnować, tym bardziej że nieleczony napad bywa dłuższy i gorzej reaguje na leczenie później. Problem zaczyna się przy regularnym, częstym stosowaniu utrzymywanym miesiącami. Granica nie leży w wielkości pojedynczej dawki, tylko w liczbie dni z lekiem w miesiącu, dlatego to właśnie tę liczbę zapisuje się w dzienniku.
Jak długo trwa poprawa po odstawieniu leku?
Pierwsze dni bywają najgorsze, ponieważ ból zwykle nasila się, zanim zacznie ustępować, a często dochodzą nudności, rozdrażnienie i kłopoty ze snem. Ten okres liczy się w dniach, natomiast na ocenę efektu odstawienia potrzeba zwykle około dwóch miesięcy, bo częstość bólów spada stopniowo. Wytyczne NICE zalecają odstawienie leku nadużywanego i utrzymanie tej decyzji przez co najmniej miesiąc, z uprzedzeniem pacjenta, że początkowo będzie gorzej. Przy preparatach opioidowych i złożonych odstawienie prowadzi się pod nadzorem lekarza, a nie samodzielnie.
Skąd pochodzą progi dziesięciu i piętnastu dni?
Z Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy ICHD-3 wydawanej przez International Headache Society, gdzie ból głowy z nadużywania leków ma osobną jednostkę z kryteriami rozpoznania. Klasyfikacja rozdziela leki na dwie grupy: dla tryptanów, ergotaminy, opioidów, preparatów złożonych oraz łączenia kilku grup próg wynosi dziesięć dni w miesiącu, a dla prostych leków przeciwbólowych piętnaście dni. Liczy się dni, a nie tabletki, więc dwie dawki tego samego dnia to jeden dzień.
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3, International Headache Society: rozdział 8.2, ból głowy z nadużywania leków
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management, zalecenia dotyczące odstawienia nadużywanych leków
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy: zalecenia dotyczące leczenia napadu migreny oraz leczenia profilaktycznego
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności preparatów złożonych z kofeiną i kodeiną oraz tryptanów
- Europejska Agencja Leków: charakterystyki produktów leczniczych stosowanych w migrenie
- pacjent.gov.pl: e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani schematów przyjmowania leków. Odstawienia preparatów opioidowych i złożonych nie prowadzi się samodzielnie. O rozpoznaniu i planie leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.