Blog · bezpieczeństwo
Kiedy ból głowy wymaga pilnej diagnostyki
Ogromna większość bólów głowy to bóle pierwotne, czyli takie, w których badania obrazowe niczego nie wykazują, bo nie ma czego wykazywać. Mniejszość ma przyczynę wtórną i część z niej liczy czas w godzinach. Ten tekst porządkuje sygnały, przy których nie czeka się do poniedziałku, oraz te sytuacje, w których kolejne badanie niczego nie wnosi.
W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112. Formularz online nie jest drogą do oceny objawów alarmowych.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
O pilności decyduje nie nasilenie bólu, tylko tempo narastania, objawy towarzyszące i zmiana dotychczasowego wzorca. Bardzo silny napad migreny nie jest stanem zagrożenia życia, a umiarkowany ból z gorączką i sztywnością karku bywa.
- Sekundy zamiast godzinBól osiągający maksimum w kilkadziesiąt sekund to objaw wymagający tomografii tego samego dnia, niezależnie od tego, jak szybko ustąpi.
- Gorączka plus karkBól głowy z gorączką, sztywnością karku, wysypką lub zaburzeniami świadomości oznacza podejrzenie zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.
- Nowy ubytek neurologicznyOsłabienie kończyny, zaburzenia mowy, podwójne widzenie i opadanie kącika ust wykluczają zwlekanie i konsultację zdalną.
- Zmiana wzorca u osoby z migrenąNapad przebiegający inaczej niż wszystkie poprzednie ocenia się jako nowy ból głowy, a nie jako kolejny epizod znanej choroby.
- Wiek i kontekstPierwszy silny ból głowy po pięćdziesiątym roku życia, ciąża i połóg, choroba nowotworowa, leczenie przeciwkrzepliwe oraz obniżona odporność przesuwają próg czujności.
- Obrazowanie nie dla każdegoPrzy typowym obrazie migreny i prawidłowym badaniu neurologicznym wytyczne NICE nie zalecają badania obrazowego wykonywanego wyłącznie dla uspokojenia pacjenta.
Podział
Czym różni się ból pierwotny od wtórnego
Ból pierwotny jest chorobą samą w sobie: migrena, ból napięciowy i klasterowy nie mają uchwytnej przyczyny w badaniach obrazowych. Ból wtórny jest objawem czegoś innego, od zapalenia zatok po krwawienie wewnątrzczaszkowe, i to jego przyczyny szuka diagnostyka.
W praktyce rozpoznanie bólu pierwotnego opiera się na wywiadzie i badaniu neurologicznym, a nie na wyniku tomografii. Kryteria opisane w klasyfikacji ICHD-3 pytają o czas trwania napadu, charakter i lokalizację bólu, objawy towarzyszące oraz powtarzalność. Zestawienie poszczególnych typów zebraliśmy w przewodniku po rodzajach bólu głowy.
Czerwone flagi to zestaw cech przesuwających podejrzenie w stronę bólu wtórnego. W literaturze neurologicznej funkcjonują pod skrótem SNNOOP10 i obejmują objawy ogólne z gorączką, nowotwór w wywiadzie, ubytek neurologiczny, nagły początek, wiek powyżej pięćdziesięciu lat, zmianę wzorca bólu, zależność od pozycji ciała, nasilanie przy parciu i kaszlu, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, przebieg postępujący, ciążę i połóg, bolesne oko z objawami wegetatywnymi, uraz głowy, zaburzenia odporności oraz nadużywanie leków przeciwbólowych. Żadna z tych cech nie przesądza rozpoznania, ale każda zmienia tryb postępowania z planowego na pilny.
Analogiczny mechanizm działa poza głową. Przy bólu pleców rolę czerwonych flag pełnią zaburzenia oddawania moczu i drętwienie okolicy krocza, czyli podejrzenie zespołu ogona końskiego, opisane w dziale ból kręgosłupa. Zasada jest ta sama: pojedynczy objaw zmienia kolejkę, w której pacjent czeka.
Tryb natychmiastowy
Ból piorunujący, czyli jedyny objaw liczony w sekundach
Ból piorunujący to ból osiągający pełne nasilenie w czasie krótszym niż minuta, zwykle w kilkadziesiąt sekund. Wymaga oceny tego samego dnia, ponieważ najgroźniejszą przyczyną jest krwawienie podpajęczynówkowe, a rozpoznanie zależy od czasu wykonania badań.
Pacjenci opisują go jednakowo: uderzenie, eksplozja, najgorszy ból w życiu, często z wymiotami i sztywnością karku. Charakterystyczne jest to, że osoba potrafi podać dokładną minutę początku i czynność, którą wtedy wykonywała. Ustąpienie bólu po kilku godzinach niczego nie unieważnia, bo krwawienie ostrzegawcze bywa krótkotrwałe i poprzedza krwawienie pełnoobjawowe o dni.
Konsultacja lekarska
Odbierz e-receptę bez wychodzenia z domu
Konsultacja online dotyczy sytuacji odwrotnej niż opisane wyżej: rozpoznanie postawił wcześniej lekarz, napady przebiegają w znany Ci sposób i nie pojawił się żaden objaw alarmowy. Wtedy droga wygląda tak.
Opisujesz przebieg
Charakter napadów, częstość, dotychczasowe leczenie, choroby przewlekłe, uczulenia i wszystkie przyjmowane preparaty.
Opłacasz konsultację
59,00 zł przelewem online. Do wyboru BLIK, karta i Link. Za dopłatą 29 zł zgłoszenie trafia do puli ekspresowej.
Lekarz ocenia zgłoszenie
Weryfikuje historię recept w Internetowym Koncie Pacjenta oraz przeciwwskazania. Przy podejrzeniu bólu wtórnego kieruje na ocenę bezpośrednią.
Odbierasz decyzję
Przy pozytywnej decyzji kod e-recepty przychodzi e-mailem i pojawia się w Twoim IKP. Realizujesz go z numerem PESEL w dowolnej aptece.
Płacisz za pracę lekarza, a nie za sam dokument. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Objawy ogólne
Gorączka, sztywność karku i to, co widać poza głową
Ból głowy z gorączką i sztywnością karku traktuje się jak podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych do czasu wykluczenia. Dołączenie wysypki, która nie blednie pod uciskiem, oraz senności albo splątania przesuwa sprawę do numeru alarmowego.
Druga sytuacja z objawami ogólnymi dotyczy osób po pięćdziesiątym roku życia. Ból okolicy skroni z tkliwością skóry przy czesaniu, bólem żuchwy przy żuciu, gorszym samopoczuciem i przemijającym zaburzeniem widzenia to obraz zapalenia tętnicy skroniowej. Ma znaczenie, ponieważ nieleczone grozi trwałą utratą wzroku, a rozpoznanie opiera się na badaniu i wynikach wskaźników stanu zapalnego, nie na tomografii.
Trzeci trop bywa przeoczany, bo nie kojarzy się z medycyną: zatrucie tlenkiem węgla. Podejrzenie budzi ból głowy pojawiający się w sezonie grzewczym u kilku osób w tym samym mieszkaniu, z nudnościami i osłabieniem, który mija po wyjściu na zewnątrz i wraca po powrocie. Postępowanie zaczyna się od opuszczenia pomieszczenia i wezwania służb.
Czwarty scenariusz to bolesne, zaczerwienione oko z zamgleniem widzenia, obwódkami wokół źródeł światła i wymiotami. Tak przebiega ostry napad jaskry zamykającego się kąta, w którym liczy się szybka konsultacja okulistyczna.
Neurologia
Objawy neurologiczne i zmiana dotychczasowego wzorca
Nowy ubytek neurologiczny utrzymujący się poza napadem wyklucza rozpoznanie bólu pierwotnego bez diagnostyki. Podobnie traktuje się sytuację, w której osoba z wieloletnią migreną zgłasza napad przebiegający zupełnie inaczej niż dotychczasowe.
Aura migrenowa bywa mylona z objawami udaru i odwrotnie. Różnicę robi dynamika: aura narasta stopniowo przez kilka minut, wędruje i zwykle ustępuje w ciągu godziny, a objawy udaru pojawiają się nagle, w pełnym nasileniu, i się utrzymują. Aura występująca po raz pierwszy w życiu wymaga oceny lekarskiej nawet wtedy, gdy przebiegła podręcznikowo, o czym piszemy przy objawach migreny z aurą.
Do objawów wymagających pilnej oceny należą też napad drgawkowy, postępujące zaburzenia równowagi, zmiana zachowania i osobowości zauważona przez otoczenie oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego stwierdzony w badaniu dna oka. Ten ostatni jest o tyle istotny, że pacjent go nie odczuwa, a wskazuje na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Osobno traktuje się ból głowy narastający tygodniami u osoby, która wcześniej bólów nie miewała, zwłaszcza w połączeniu z chudnięciem, chorobą nowotworową w wywiadzie albo obniżoną odpornością. Tempo bywa wolne, ale kierunek jednoznaczny.
Zależność od pozycji
Ból zależny od pozycji ciała, kaszlu i wysiłku
Ból, który wyraźnie zmienia się przy zmianie pozycji ciała, kieruje uwagę na ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Nasilanie się w pozycji stojącej i ustępowanie po położeniu wskazuje na jego obniżenie, a nasilanie się rano, przy kaszlu i pochylaniu, na podwyższenie.
Ból ortostatyczny pojawia się często po nakłuciu lędźwiowym, po zabiegu w znieczuleniu podpajęczynówkowym, czasem samoistnie. Charakterystyczny jest szybki nawrót po pionizacji i ulga po położeniu się na płasko.
Odwrotny wzorzec, czyli ból budzący nad ranem, nasilany kaszlem, kichaniem i parciem, z wymiotami bez poprzedzających nudności, każe szukać przyczyny wewnątrzczaszkowej. Nie każdy ból nasilający się przy pochylaniu ma taki charakter: znacznie częstszą przyczyną jest zapalenie zatok, a różnicowanie opisaliśmy przy bólu głowy przy pochylaniu.
Trzeci wariant to ból wywoływany wysiłkiem, kaszlem albo aktywnością seksualną. Istnieją pierwotne postacie takich bólów, jednak przy pierwszym epizodzie wymagają one wykluczenia przyczyny naczyniowej, więc nie ocenia się ich zdalnie.
Kontekst pacjenta
Sytuacje, w których próg czujności jest niższy
Ten sam ból głowy znaczy co innego u dwudziestolatka i u osoby po siedemdziesiątce przyjmującej leki przeciwkrzepliwe. Wywiad decyduje o tym, jak szybko potrzebna jest diagnostyka.
- Ciąża i połógNowy albo nietypowy ból głowy wymaga pilnej oceny, w tym pomiaru ciśnienia. W grę wchodzi stan przedrzucawkowy oraz zakrzepica żylna mózgu, a nie tylko nasilenie migreny.
- Wiek powyżej pięćdziesięciu latPierwszy w życiu silny ból głowy w tym wieku traktuje się jako objaw do wyjaśnienia. Migrena zwykle zaczyna się wcześniej.
- Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkoweNawet lekki uraz głowy może skończyć się krwiakiem, a objawy bywają opóźnione o dni lub tygodnie. Sam fakt uderzenia się w głowę wymaga wtedy kontaktu z lekarzem.
- Choroba nowotworowa w wywiadzieNowy ból głowy ocenia się z założeniem, że może mieć przyczynę wtórną, niezależnie od tego, ile lat minęło od leczenia.
- Obniżona odpornośćPrzy leczeniu immunosupresyjnym i przy zakażeniu HIV zakażenia ośrodkowego układu nerwowego przebiegają skąpoobjawowo, bez klasycznej gorączki i sztywności karku.
- Codzienne leki przeciwbóloweBól głowy występujący prawie codziennie u osoby sięgającej po leki doraźne kilkanaście dni w miesiącu wymaga oceny pod kątem bólu z nadużywania leków, a nie zwiększania dawek.
Ostatni punkt jest najczęstszy z całej listy i jednocześnie najłatwiejszy do przeoczenia, bo pacjent zgłasza się z prośbą o mocniejszy lek, a problemem jest częstość ich przyjmowania. Wyjściem bywa zmiana planu leczenia z doraźnego na zapobiegawczy, co rozpisaliśmy przy zestawieniu leków doraźnych i profilaktyki migreny.
Druga strona
Kiedy obrazowanie nie jest potrzebne
Przy typowym obrazie migreny lub bólu napięciowego, prawidłowym badaniu neurologicznym i braku czerwonych flag wytyczne NICE nie zalecają wykonywania badania obrazowego wyłącznie po to, by uspokoić pacjenta.
Powodem nie jest oszczędność. Badania obrazowe ujawniają przypadkowe zmiany bez znaczenia klinicznego u sporej części zdrowych osób, a każde takie znalezisko uruchamia kolejne badania, kontrole i niepokój, który sam potrafi nasilać bóle głowy. Prawidłowy wynik nie leczy też lęku na dłużej: po kilku miesiącach pytanie wraca.
Co zamiast tego. Rozpoznanie oparte na wywiadzie i badaniu, wyjaśnienie mechanizmu napadu, plan leczenia doraźnego i decyzja o profilaktyce przy częstych napadach. Do tego dziennik, który pozwala ocenić, czy plan działa, opisany w poradniku o tym, jak prowadzić dziennik bólu głowy. Jeżeli w trakcie obserwacji pojawi się którakolwiek z czerwonych flag, decyzja o obrazowaniu zapada od razu.
Podsumowanie
Praktyczne wnioski
Zapamiętaj trzy pytania, które porządkują większość sytuacji: jak szybko ból narósł, co mu towarzyszy i czy przebiega inaczej niż zwykle.
Przy bólu narastającym w kilkadziesiąt sekund oraz przy objawach neurologicznych, gorączce ze sztywnością karku, urazie głowy i zaburzeniach świadomości właściwym adresem jest oddział ratunkowy albo numer 112. Przy bólu, który jest silniejszy niż zwykle, ale przebiega znajomo i bez tych objawów, wystarczy pilna konsultacja. Przy napadach powtarzalnych i rozpoznanych wcześniej sensowna jest konsultacja online, także w formie kontynuacji leczenia.
Jeżeli jedziesz na oddział ratunkowy, zabierz listę przyjmowanych leków razem z preparatami bez recepty oraz informację o dacie i godzinie początku bólu. To dwie rzeczy, o które pyta się w pierwszej kolejności, a przy silnym bólu trudno je odtworzyć z pamięci. Szczegóły przebiegu konsultacji planowej opisaliśmy na stronie jak to działa.
Numer 112 bez zwłoki
- Ból osiągający maksimum w kilkadziesiąt sekund, opisywany jako najgorszy w życiu.
- Ból głowy z gorączką, sztywnością karku, wysypką lub zaburzeniami świadomości.
- Osłabienie kończyny, opadanie kącika ust, zaburzenia mowy albo nagła utrata widzenia.
- Ból po urazie głowy, zwłaszcza u osoby przyjmującej leki przeciwkrzepliwe.
- Napad drgawkowy, splątanie, narastająca senność.
- Nowy silny ból głowy w ciąży lub w połogu.
Nie czekaj na odpowiedź z formularza online. W tych sytuacjach liczy się bezpośrednia ocena i badania obrazowe.
Czytaj dalej
Co dalej: powiązane materiały
Pytania pacjentów
Najczęstsze pytania
Skąd bierze się ta lista objawów alarmowych?
Z piśmiennictwa neurologicznego i z wytycznych. Zestaw czerwonych flag przy bólu głowy funkcjonuje w literaturze pod skrótem SNNOOP10 i obejmuje między innymi objawy ogólne z gorączką, chorobę nowotworową w wywiadzie, ubytek neurologiczny, nagły początek, wiek powyżej pięćdziesięciu lat, zmianę dotychczasowego wzorca bólu, zależność od pozycji ciała i od parcia, ciążę oraz nadużywanie leków przeciwbólowych. Zasady kwalifikacji do obrazowania podaje wytyczna NICE dotycząca bólów głowy, a kryteria rozpoznań pierwotnych klasyfikacja ICHD-3. Tekst przed publikacją czyta lek. Damian Wojno, numer prawa wykonywania zawodu 3211301.
Boli mnie mocniej niż zwykle. To już powód, żeby jechać na oddział ratunkowy?
Samo nasilenie bólu nie rozstrzyga, bo napad migreny bywa bardzo silny i nie jest stanem zagrożenia życia. Rozstrzyga tempo narastania i to, co bólowi towarzyszy. Na oddział ratunkowy kieruje ból osiągający maksimum w kilkadziesiąt sekund, ból z gorączką i sztywnością karku, ból z osłabieniem kończyny, zaburzeniami mowy lub widzenia, ból po urazie głowy oraz nagły ból z wymiotami i zaburzeniami świadomości. Jeżeli ból jest silniejszy niż zwykle, ale przebiega tak jak Twoje dotychczasowe napady i nie ma objawów z tej listy, właściwa jest pilna konsultacja, a nie oddział ratunkowy.
Czy muszę zrobić rezonans, żeby mieć pewność, że to nic groźnego?
Nie w każdej sytuacji. Wytyczne NICE nie zalecają obrazowania głowy wykonywanego wyłącznie po to, by uspokoić pacjenta, jeżeli obraz kliniczny odpowiada migrenie lub bólowi napięciowemu, badanie neurologiczne jest prawidłowe i nie ma czerwonych flag. Powodem takiego stanowiska są przypadkowe znaleziska, które prowadzą do kolejnych badań i niepokoju bez korzyści zdrowotnej. Odwrotnie działa to przy objawach alarmowych: wtedy badanie wykonuje się pilnie, a przy podejrzeniu krwawienia podpajęczynówkowego pierwszym badaniem jest tomografia komputerowa, nie rezonans.
Czy taki ból głowy da się ocenić przez internet?
Nie, jeżeli w grę wchodzi którakolwiek z czerwonych flag. Zdalnie nie da się zbadać pacjenta, ocenić dna oka, zmierzyć ciśnienia ani wykonać tomografii, a to są narzędzia rozstrzygające w takich sytuacjach. Konsultacja online ma inne zastosowanie: kontynuację leczenia rozpoznanej wcześniej migreny lub bólu napięciowego, gdy napady przebiegają w znany pacjentowi sposób i nie pojawiło się nic nowego. Przy objawach alarmowych właściwym adresem jest oddział ratunkowy, a w stanie nagłego zagrożenia życia numer 112.
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3, International Headache Society: podział na bóle pierwotne i wtórne, kryteria rozpoznań
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management, w tym stanowisko wobec neuroobrazowania
- Zestaw czerwonych flag SNNOOP10 opisany w piśmiennictwie neurologicznym (Neurology, 2019) jako narzędzie różnicowania bólów wtórnych
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy: zalecenia dotyczące diagnostyki różnicowej bólów głowy
- pacjent.gov.pl: zasady korzystania z nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani badania pacjenta. Lista objawów alarmowych nie jest narzędziem do samodzielnego wykluczania chorób. W razie wątpliwości skontaktuj się z lekarzem, a w stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.