Blog · co mówią wytyczne
7 mitów o migrenie
Migrena dorobiła się własnego zestawu przekonań, powtarzanych w rodzinie, w pracy i w komentarzach pod artykułami. Część z nich jest niegroźna, część opóźnia rozpoznanie o lata, a jedno potrafi zamienić kilka napadów w miesiącu w codzienny ból głowy. Zebraliśmy siedem najczęstszych i zestawiliśmy je z kryteriami klasyfikacji ICHD-3, zaleceniami NICE oraz kategoriami dostępności z polskiego rejestru leków.
Tekst nie zawiera dawek ani schematów przyjmowania leków. O rozpoznaniu i doborze leczenia decyduje lekarz po ocenie konkretnego pacjenta.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Sześć zdań, które prostują większość nieporozumień z tego tekstu. Reszta strony to ich rozwinięcie z podaniem, skąd dana liczba lub zalecenie pochodzi.
- Choroba, nie objaw zmęczeniaKlasyfikacja ICHD-3 opisuje migrenę jako napadową chorobę neurologiczną z napadami trwającymi od 4 do 72 godzin, a nie jako mocniejszą wersję zwykłego bólu głowy.
- Aura nie jest warunkiemRozpoznanie migreny bez aury nie wymaga żadnych objawów wzrokowych. Znaczna część pacjentów nie miewa aury nigdy, a u pozostałych nie pojawia się ona w każdym napadzie.
- Progi dni z lekiemDziesięć dni w miesiącu dla tryptanów, preparatów złożonych i opioidów oraz piętnaście dni dla prostych leków przeciwbólowych. Powyżej tych wartości, utrzymywanych ponad trzy miesiące, rozpoznaje się ból głowy z nadużywania leków.
- Kategorie z rejestruSumatryptan, zolmitryptan, eletryptan i rizatryptan występują w polskim rejestrze wyłącznie jako Rp. Almotryptan 12,5 mg ma część małych opakowań w kategorii OTC, a inne preparaty z tą samą substancją nadal wymagają recepty.
- Leczenie zapobiegawcze istniejeTo osobny tor niż leki na napad. Wchodzą tu między innymi propranolol, topiramat, amitryptylina, kwas walproinowy, flunaryzyna i kandesartan, wszystkie z kategorią Rp, a także przeciwciała przeciw CGRP z kategorią Rpz.
- Rezonans nie dla każdegoPrzy typowym przebiegu i prawidłowym badaniu neurologicznym wytyczne NICE nie zalecają obrazowania głowy wykonywanego wyłącznie po to, by uspokoić pacjenta.
Mit pierwszy
Migrena to po prostu wyjątkowo silny ból głowy
Migrena to taki mocniejszy ból głowy, każdy go czasem ma.
Ból jest jednym z elementów napadu, a nie całą chorobą. ICHD-3 wymaga do rozpoznania migreny bez aury co najmniej pięciu napadów trwających od 4 do 72 godzin bez leczenia, z dwiema z czterech cech bólu oraz z nudnościami albo z nadwrażliwością na światło i dźwięk.
Te cztery cechy bólu to jednostronna lokalizacja, charakter pulsujący, nasilenie umiarkowane lub silne oraz nasilanie się przy zwykłej aktywności, na przykład przy wchodzeniu po schodach. Wystarczą dwie z nich, więc obraz napadu bywa różny u dwóch osób z tym samym rozpoznaniem.
Sam napad jest dłuższy niż faza bólowa. Na godziny, czasem na dobę przed bólem pojawiają się zwiastuny: ziewanie, ochota na konkretne jedzenie, sztywność karku, rozdrażnienie, problem z doborem słów. Po ustąpieniu bólu przychodzi faza pobólowa opisywana przez pacjentów jako kac migrenowy, z sennością i spadkiem koncentracji. Ten rytm odróżnia migrenę od napięciowego bólu głowy, który jest obustronny, uciskający i nie nasila się przy ruchu. Zestawienie obu jednostek obok siebie znajdziesz w tekście o różnicach między migreną a napięciowym bólem głowy.
Mit drugi
Migrena zawsze zaczyna się od aury i zawsze boli po jednej stronie
Skoro nie widzę zygzaków, to nie może być migrena.
Aura występuje u części osób z migreną i nawet u nich nie musi poprzedzać każdego napadu. Jednostronność jest jedną z czterech możliwych cech bólu, a nie warunkiem rozpoznania.
Aura to objaw neurologiczny, który narasta stopniowo przez kilka minut i zwykle mija w ciągu godziny. Najczęściej ma postać wzrokową: migoczący mroczek, zygzak rozszerzający się w polu widzenia, ubytek fragmentu obrazu. Rzadziej pojawiają się objawy czuciowe, czyli mrowienie wędrujące od palców przez rękę do kącika ust, albo kłopot z mówieniem. Zdarza się też aura bez bólu głowy, co bywa mylone z przemijającym niedokrwieniem mózgu. Przebieg minuta po minucie opisaliśmy przy objawach migreny z aurą.
Ta pozornie akademicka różnica ma konsekwencje. Obecność aury zmienia decyzje dotyczące antykoncepcji zawierającej estrogeny, o czym piszemy w tekście migrena a hormony. U dzieci z kolei napady bywają krótsze i częściej obustronne, więc szukanie klasycznego jednostronnego pulsowania prowadzi donikąd.
Skonsultuj objawy z lekarzem jeszcze dziś
Jeżeli napady zdarzają się częściej niż kiedyś albo dotychczasowy lek przestał wystarczać, opisz to w wywiadzie medycznym. Lekarz oceni przebieg, sprawdzi liczbę dni z lekiem w miesiącu i zdecyduje o dalszym postępowaniu. Przy objawach alarmowych wybierz kontakt bezpośredni albo numer 112.
Rozpocznij konsultację za 59,00 zł Płatność online: BLIK, karta, Link. Opcja ekspresowa za dopłatą 29 zł.Mit trzeci
Skoro tabletka bez recepty działa, lekarz nie jest potrzebny
Po co mam zawracać komuś głowę, przecież mam swoje tabletki i zawsze pomagają.
Leki doraźne działają dopóty, dopóki liczba dni z lekiem w miesiącu pozostaje niska. Po przekroczeniu progu opisanego w ICHD-3 to sam lek zaczyna podtrzymywać ból głowy i powstaje osobna jednostka chorobowa.
Progi są dwa i liczy się je w dniach, nie w opakowaniach. Dziesięć dni w miesiącu dotyczy tryptanów, preparatów złożonych, ergotaminy i opioidów. Piętnaście dni odnosi się do prostych leków przeciwbólowych, czyli paracetamolu i pojedynczego leku z grupy NLPZ. Rozpoznanie stawia się, gdy taki wzorzec utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące. Mechanizm jest przewrotny: pacjent bierze więcej, bo boli częściej, a boli częściej, bo bierze więcej.
Druga sprawa to bezpieczeństwo samych preparatów. Leki z grupy NLPZ obciążają błonę śluzową żołądka, wpływają na nerki i podnoszą ciśnienie, a ryzyko rośnie razem z czasem stosowania. Opisaliśmy to przy ochronie żołądka przy NLPZ oraz w tekście o tym, ile można brać ibuprofenu bezpiecznie. Ta sama pułapka dotyczy przewlekłego bólu pleców, gdzie leki doraźne bywają przyjmowane latami bez żadnej rewizji planu leczenia; grupy preparatów używanych w tym wskazaniu zestawiliśmy przy temacie leków na ból kręgosłupa.
Mit czwarty
To przypadłość kobiet, która mija po czterdziestce
Migrena to babskie sprawy, przejdzie z wiekiem.
Przed okresem dojrzewania migrena zdarza się u chłopców i dziewczynek z podobną częstością. Przewaga kobiet pojawia się dopiero po pokwitaniu i ma tło hormonalne, a nie charakterologiczne.
U dzieci napady bywają krótsze niż u dorosłych, częściej obejmują obie strony głowy i częściej towarzyszy im ból brzucha z wymiotami. Dziecko rzadko opisuje pulsowanie, za to kładzie się w ciemnym pokoju i zasypia, co bywa odczytywane jako zmęczenie szkołą.
Po drugiej stronie życia obraz też jest bardziej złożony niż w micie. U części kobiet napady rzeczywiście łagodnieją po menopauzie, natomiast sam okres przekwitania z jego wahaniami stężeń hormonów bywa najgorszym momentem w całej historii choroby. Osobno traktuje się nowy ból głowy, który pojawia się po pięćdziesiątym roku życia: to nie jest wiekowa zmiana charakteru migreny, tylko sygnał do diagnostyki, opisany w tekście o tym, kiedy ból głowy wymaga pilnej diagnostyki.
Mit piąty
Na migrenę i tak nie ma leków, trzeba przeczekać napad
Nic na to nie ma, trzeba się położyć i przeczekać.
Leczenie migreny prowadzi się dwoma osobnymi torami: doraźnym, który ma przerwać trwający napad, oraz zapobiegawczym, który ma zmniejszyć liczbę napadów w miesiącu. Mit bierze się z mylenia tych dwóch planów.
W leczeniu doraźnym poza prostymi lekami przeciwbólowymi używa się leków swoistych dla migreny. W polskim rejestrze występują one w kilku postaciach: jako tabletki, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, lamelki, aerozol do nosa oraz roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu. Różnorodność postaci ma praktyczny powód, bo w napadzie zwalnia opróżnianie żołądka, a przy wymiotach tabletka bywa bezużyteczna. Zasady stosowania opisaliśmy przy tryptanach.
Leczenie zapobiegawcze to leki przyjmowane codziennie niezależnie od tego, czy akurat boli. Należą tu preparaty pierwotnie stworzone do innych wskazań, między innymi lek obniżający ciśnienie z grupy beta-blokerów, lek przeciwpadaczkowy, lek przeciwdepresyjny w małej dawce oraz lek stosowany w nadciśnieniu z grupy sartanów. Wszystkie mają w rejestrze kategorię Rp. Nowsza grupa, czyli przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw białku CGRP, ma kategorię Rpz, czyli recepty z zastrzeżeniem. Osobną opcją w migrenie przewlekłej pozostają wstrzyknięcia toksyny botulinowej typu A. Ocena skuteczności profilaktyki wymaga tygodni obserwacji, o czym piszemy przy porównaniu leków doraźnych i profilaktyki migreny.
Mit szósty
Wystarczy odstawić czekoladę i ser
Znajdź swój produkt wyzwalający, wyrzuć go z diety i po problemie.
Badania z zaślepioną prowokacją nie potwierdziły czekolady jako wyzwalacza napadu u większości badanych. Ochota na słodkie należy do fazy zwiastunów, więc czekolada bywa raczej pierwszym objawem rozpoczynającego się napadu niż jego przyczyną.
Podobny problem dotyczy karku. Pacjenci opisują sztywność szyi jako przyczynę napadu, tymczasem u wielu osób jest ona objawem fazy zwiastunowej, czyli sygnałem, że napad już się rozpoczął w mózgu. Kolejność zdarzeń bywa więc odwrotna niż w potocznym opisie.
Lepiej udokumentowane są czynniki związane z rytmem dnia: niedobór snu i sen dłuższy niż zwykle, pominięty posiłek, odwodnienie, alkohol, spadek napięcia po okresie stresu oraz miesiączka. Radykalne listy zakazanych produktów mają jeszcze jeden minus: zawężają życie, a nie zmniejszają liczby napadów. Co dokładnie wytrzymało weryfikację, rozpisaliśmy w tekście o wyzwalaczach migreny w świetle badań.
Mit siódmy
Z migreną da się normalnie pracować, to kwestia charakteru
Weź się w garść, inni też mają gorsze dni.
Napad migreny z nudnościami, światłowstrętem i nasilaniem się bólu przy każdym ruchu wyklucza pracę wymagającą skupienia. W analizach obciążenia chorobami migrena od lat plasuje się wśród głównych przyczyn lat przeżytych z niesprawnością u osób poniżej pięćdziesiątego roku życia.
Koszt nie sprowadza się do dni nieobecności. Wielu pacjentów pracuje w trakcie napadu z wyraźnie obniżoną wydajnością, a po jego ustąpieniu traci jeszcze kilkanaście godzin na fazę pobólową. Do tego dochodzi planowanie życia wokół ryzyka napadu, czyli odmawianie wyjazdów i spotkań.
Dla rozmowy z lekarzem znaczenie ma nie deklaracja, że boli często, tylko liczby: ile dni w miesiącu z bólem, ile dni z lekiem, ile dni straconych. Najprościej zbiera się je zapisem prowadzonym przez cztery tygodnie. Gotowy schemat udostępniamy w dzienniku bólów głowy, a sposób jego prowadzenia rozpisaliśmy w osobnym poradniku.
Podsumowanie
Praktyczne wnioski
Pięć rzeczy, które można zrobić po przeczytaniu tego tekstu, zanim jeszcze pojawi się kolejny napad.
- Policz dni, nie tabletki. Zaznacz w kalendarzu każdy dzień z bólem głowy i każdy dzień, w którym sięgnąłeś po jakikolwiek lek przeciwbólowy, łącznie z preparatami złożonymi na przeziębienie.
- Sprawdź, czy Twój napad ma zwiastuny. Ziewanie, ochota na słodkie i sztywność karku na kilka godzin przed bólem zmieniają moment, w którym warto zareagować.
- Nie buduj listy zakazanych produktów na podstawie jednego napadu. Wzorzec ocenia się po kilku tygodniach zapisu, a nie po pojedynczym zbiegu okoliczności.
- Zapisz, jak zadziałał lek: po jakim czasie, czy ból wrócił tego samego dnia, czy dało się wrócić do pracy. To informacja, której lekarz nie odtworzy z pamięci pacjenta.
- Przy zmianie charakteru bólu nie czekaj do kolejnej wizyty kontrolnej. Nowy, inny niż zwykle napad ocenia się osobno.
Kiedy nie ma miejsca na dyskusję o mitach
- Ból narastający do maksimum w kilkadziesiąt sekund, opisywany jako najgorszy w życiu.
- Ból głowy z gorączką, sztywnością karku, wysypką lub zaburzeniami świadomości.
- Ból z osłabieniem kończyny, opadaniem kącika ust, zaburzeniami mowy albo podwójnym widzeniem.
- Ból po urazie głowy, zwłaszcza z wymiotami i sennością.
- Pierwszy w życiu silny ból głowy po pięćdziesiątym roku życia oraz ból narastający przy kaszlu i pochylaniu.
W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoń pod numer 112. Nie czekaj na odpowiedź z formularza online.
Konsultacja lekarska
Masz dane z kalendarza? Pora je pokazać lekarzowi
Konsultacja online sprawdza się przy kontynuacji leczenia postawionego wcześniej rozpoznania oraz przy typowych, powtarzalnych napadach bez objawów alarmowych. Wywiad wypełniasz sam, decyzję podejmuje lekarz z aktywnym prawem wykonywania zawodu.
Konsultacja lekarska za 59,00 zł. Płatność online: BLIK, karta, Link. Przedmiotem usługi jest praca lekarza, a nie sam dokument. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę. Gdy lekarz poprosi o dokumentację, a nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Wypełnij wywiad medycznyCzytaj dalej
Co dalej: powiązane materiały
Pytania pacjentów
Najczęstsze pytania
Skąd wiecie, że to mity? Na czym opieracie te informacje?
Opis napadu i kryteria rozpoznania bierzemy z Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy ICHD-3, wydawanej przez International Headache Society. Zasady postępowania, w tym stanowisko wobec obrazowania głowy przy typowej migrenie, pochodzą z wytycznych NICE. Informacje o tym, czy dany preparat jest wydawany z przepisu lekarza, sprawdzamy w Rejestrze Produktów Leczniczych prowadzonym przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, a nie z pamięci autora. Tekst przed publikacją czyta lek. Damian Wojno, numer prawa wykonywania zawodu 3211301.
Mam migrenę od lat. Po czym poznam, że pora pójść z tym do lekarza?
Sygnałem jest zmiana, a nie sam fakt, że boli. Do lekarza kieruje wzrost liczby napadów w miesiącu, słabsza reakcja na dotychczasowy lek, sięganie po leki doraźne w kilkanaście dni w miesiącu, a także napad inny niż wszystkie poprzednie. Osobno traktuje się pierwszy w życiu bardzo silny ból głowy, ból narastający w kilkadziesiąt sekund, ból z gorączką i sztywnością karku oraz ból z osłabieniem kończyny lub zaburzeniami mowy, bo to sytuacje wymagające pilnej oceny, a nie planowej wizyty.
Biorę tabletki przeciwbólowe kilka razy w tygodniu. Czy to już nadużywanie?
Klasyfikacja ICHD-3 wyznacza dwa progi liczone w dniach, a nie w tabletkach. Dziesięć dni w miesiącu dotyczy tryptanów, preparatów złożonych, ergotaminy i opioidów, a piętnaście dni prostych leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol czy pojedynczy lek z grupy NLPZ. Rozpoznanie bólu głowy z nadużywania leków wymaga utrzymywania się takiego wzorca dłużej niż trzy miesiące. Dwie dawki tego samego dnia liczą się jako jeden dzień, więc realny obraz daje dopiero zapis w dzienniku.
Gdzie na tej stronie znajdę więcej o konkretnym rodzaju bólu głowy?
Punktem wyjścia jest przewodnik po rodzajach bólu głowy, w którym zestawiamy migrenę, ból napięciowy, klasterowy i bóle wtórne. Stamtąd prowadzą linki do stron szczegółowych: osobno o leczeniu migreny, osobno o przebiegu aury i osobno o tym, co pomaga w bólu napięciowym. Cała kategoria bólów głowy zbiera te teksty w jednym miejscu, a materiały o kręgosłupie i stawach mają własne działy.
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3, International Headache Society: kryteria migreny bez aury, migreny z aurą oraz bólu głowy z nadużywania leków
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności, moce i postacie preparatów
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy: zalecenia dotyczące leczenia napadu migreny i leczenia profilaktycznego
- Europejska Agencja Leków: charakterystyki produktów leczniczych zawierających przeciwciała przeciw CGRP
- pacjent.gov.pl: e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani schematów przyjmowania leków. Kategorie dostępności pochodzą z rejestru URPL i potrafią różnić się między opakowaniami tego samego preparatu. O rozpoznaniu, doborze leku i dawkowaniu decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.