Blog · cykl, ciąża, przekwitanie
Migrena a hormony
Do okresu dojrzewania migrena zdarza się u chłopców i dziewczynek podobnie często. Potem drogi się rozchodzą i wśród dorosłych pacjentów wyraźną większość stanowią kobiety. Za tym rozejściem stoi jeden mechanizm: nie wysoki poziom estrogenów, tylko ich spadek. Ta różnica tłumaczy napady przed miesiączką, spokojniejszą ciążę i burzliwy okres przekwitania.
Tekst nie zawiera dawek ani wskazań do zmiany leczenia. Decyzje o antykoncepcji, leczeniu w ciąży i terapii hormonalnej podejmuje lekarz.
Streszczenie
Najważniejsze w skrócie
Napad wywołuje zmiana stężenia hormonu, a nie jego wysokość. Stąd bierze się większość zależności opisanych w tym tekście, łącznie z tą najważniejszą dla bezpieczeństwa: związkiem aury z antykoncepcją zawierającą estrogeny.
- Mechanizm to spadekNapady okołomiesiączkowe wiąże się ze spadkiem stężenia estrogenów w dniach poprzedzających krwawienie, a nie z samą miesiączką.
- Okno czasoweKlasyfikacja ICHD-3 opisuje napady związane z miesiączką jako występujące od dwóch dni przed pierwszym dniem krwawienia do trzeciego dnia krwawienia, powtarzalnie w większości cykli.
- Cięższy przebiegNapady w tym oknie bywają dłuższe, silniejsze, częściej z nudnościami i częściej wracają tego samego dnia po ustąpieniu.
- Aura zmienia decyzjeMigrena z aurą jest przeciwwskazaniem do antykoncepcji zawierającej estrogeny ze względu na podwyższone ryzyko udaru niedokrwiennego. Wszystkie preparaty z etynyloestradiolem mają w polskim rejestrze kategorię Rp.
- Ciąża bywa spokojniejszaU wielu kobiet z migreną bez aury napady rzedną w drugim i trzecim trymestrze. Nowy albo nietypowy ból głowy w ciąży jest natomiast objawem alarmowym.
- Perimenopauza bywa najgorszaOkres nieregularnych wahań hormonalnych często nasila napady, a poprawa u części kobiet przychodzi dopiero po ustaniu miesiączek.
Mechanizm
Dlaczego spadek estrogenów wywołuje napad
Układ nerwowy reaguje nie na bezwzględne stężenie hormonu, tylko na jego zmianę. Gwałtowny spadek estrogenów obniża próg pobudliwości struktur odpowiedzialnych za napad migreny, dlatego objawy pojawiają się w fazie opadania, a nie w szczycie.
Ten sam schemat tłumaczy pozornie sprzeczne obserwacje. Wysokie i stabilne stężenie hormonów w drugiej połowie ciąży idzie w parze ze spadkiem liczby napadów. Gwałtowny spadek po porodzie wiąże się z ich nawrotem, często w pierwszym tygodniu połogu. Przerwa w przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych, w trakcie której poziom hormonu opada, bywa u części kobiet momentem regularnie powtarzającego się bólu głowy.
Warto zwrócić uwagę na to, czego mechanizm nie tłumaczy. Nie tłumaczy migreny u mężczyzn, u których choroba przebiega bez tego cyklu, ani napadów u kobiet po menopauzie. Hormony wyznaczają rytm choroby u części pacjentek, ale nie są jej jedyną przyczyną. Podstawy rozpoznania i różnicowania z innymi bólami głowy zebraliśmy w przewodniku po rodzajach bólu głowy.
Podobne zależności widuje się poza neurologią. W chorobach reumatycznych, o których piszemy w dziale bóle stawów i choroby reumatyczne, część pacjentek obserwuje złagodzenie objawów w ciąży i ich zaostrzenie po porodzie. To przypomnienie, że tło hormonalne dotyczy wielu chorób przewlekłych, a nie tylko migreny.
Cykl
Migrena miesiączkowa: jak rozpoznać ją w kalendarzu
Rozpoznanie opiera się na kalendarzu z trzech kolejnych cykli, a nie na wrażeniu. Liczy się to, czy napady trafiają w okno od dwóch dni przed pierwszym dniem krwawienia do trzeciego dnia krwawienia i czy powtarzają się w większości obserwowanych cykli.
Rozróżnienie na postać czystą i postać związaną z miesiączką ma znaczenie praktyczne, ponieważ w pierwszej cała choroba jest przewidywalna co do dnia, a w drugiej okołomiesiączkowe napady stanowią tylko część problemu. Napady w tym oknie opisuje się jako trudniejsze w leczeniu doraźnym i częściej nawracające w ciągu doby.
Sam kalendarz działa najlepiej wtedy, gdy prowadzi się go razem z zapisem leków. Bez tego nie widać, czy słabsza odpowiedź na leczenie wynika z charakteru napadu, czy z rosnącej liczby dni z lekiem. Sposób prowadzenia takiego zapisu opisaliśmy w poradniku o tym, jak prowadzić dziennik bólu głowy, a zasady stosowania leków swoistych dla migreny przy tryptanach.
Skonsultuj objawy z lekarzem jeszcze dziś
Jeżeli napady układają się wokół cyklu, a dotychczasowe leczenie przestało wystarczać, opisz przebieg w wywiadzie medycznym. Lekarz oceni zgłoszenie, sprawdzi przeciwwskazania i historię leczenia, a przy pozytywnej decyzji wystawi e-receptę. Przy objawach alarmowych wybierz kontakt bezpośredni albo numer 112.
Rozpocznij konsultację za 59,00 zł Płatność online: BLIK, karta, Link. Opcja ekspresowa za dopłatą 29 zł.Etapy życia
Dojrzewanie, czyli moment rozejścia się statystyki
Przed pokwitaniem migrena występuje u dziewczynek i chłopców z podobną częstością. Po rozpoczęciu cykli miesiączkowych liczba rozpoznań u dziewcząt rośnie i ta różnica utrzymuje się przez cały wiek dorosły.
U młodszych dzieci napad wygląda inaczej niż u dorosłego: trwa krócej, częściej obejmuje obie strony głowy i częściej towarzyszą mu dolegliwości brzuszne z wymiotami. Dziecko rzadko mówi o pulsowaniu, za to szuka ciemnego pokoju i zasypia, a po przebudzeniu bywa już wolne od bólu. Ta odmienność obrazu bywa powodem długiego opóźnienia rozpoznania.
U nastolatek pierwsze napady związane z cyklem pojawiają się zwykle w ciągu kilku lat od pierwszej miesiączki. Wtedy też ma sens wprowadzenie kalendarza, bo pozwala odróżnić bóle wynikające z rytmu dnia, na przykład z niedoboru snu i nieregularnych posiłków, od napadów zależnych od cyklu. Co jeszcze wchodzi w grę jako czynnik wywołujący, opisaliśmy w tekście o wyzwalaczach migreny w świetle badań.
Bezpieczeństwo
Antykoncepcja hormonalna a migrena z aurą
Migrena z aurą jest przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcji zawierającej estrogeny, ponieważ oba czynniki niezależnie podnoszą ryzyko udaru niedokrwiennego, a razem to ryzyko sumują. Dotyczy to preparatów złożonych niezależnie od postaci: tabletek, plastrów i systemów dopochwowych.
W międzynarodowych kryteriach kwalifikacji do metod antykoncepcji migrena z aurą znajduje się w kategorii oznaczającej niedopuszczalne ryzyko zdrowotne, bez względu na wiek pacjentki. Przy migrenie bez aury ocena jest bardziej złożona i zależy od wieku oraz od pozostałych czynników ryzyka, w tym palenia papierosów, nadciśnienia i przebytych incydentów zakrzepowych. Rozstrzyga lekarz na podstawie całości obrazu, a nie samo rozpoznanie migreny.
Wszystkie preparaty zawierające etynyloestradiol mają w polskim Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rp, podobnie jak preparaty zawierające wyłącznie progestagen. Oznacza to, że każda zmiana metody wymaga konsultacji, a nie samodzielnej decyzji w aptece. Odróżnienie aury od innych objawów poprzedzających napad opisaliśmy przy objawach migreny z aurą.
Sytuacje wymagające pilnego kontaktu z lekarzem
Aura, która pojawia się po raz pierwszy w życiu w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej, wymaga rozmowy z lekarzem bez odkładania na kolejny cykl. To samo dotyczy aury, która nagle stała się dłuższa, częstsza albo zmieniła charakter.
Objawy neurologiczne utrzymujące się po ustąpieniu bólu, osłabienie kończyny, zaburzenia mowy i nagła utrata widzenia nie są aurą migrenową i wymagają natychmiastowej oceny. W stanie nagłego zagrożenia życia właściwym numerem jest 112.
Ciąża i połóg
Jak migrena zachowuje się w ciąży i po porodzie
U znacznej części kobiet z migreną bez aury napady stają się rzadsze w drugim i trzecim trymestrze. Migrena z aurą poprawia się rzadziej, a u niektórych pacjentek aura pojawia się w ciąży po raz pierwszy.
Pierwszy trymestr
Bywa najtrudniejszy. Nudności, zmiana rytmu snu i wahania hormonalne sprzyjają napadom, a wybór leczenia jest w tym okresie najbardziej ograniczony.
Drugi i trzeci trymestr
Okres stabilnych, wysokich stężeń estrogenów. U wielu pacjentek liczba napadów wyraźnie spada, u części ustępują one całkowicie.
Połóg
Gwałtowny spadek hormonów po porodzie sprzyja nawrotowi napadów, często w pierwszych dniach. Karmienie piersią bywa u części kobiet okresem względnie spokojnym.
Dobór leczenia w ciąży i w okresie karmienia jest zawężony i zawsze należy do lekarza prowadzącego, który zestawia korzyść dla matki z profilem bezpieczeństwa dla dziecka. Z tego powodu nie podajemy tutaj żadnych nazw ani schematów: preparat bezpieczny w jednym okresie bywa przeciwwskazany w innym.
Osobno traktuje się ból głowy nowy albo inny niż dotychczasowe. W ciąży i w połogu wymaga on pilnej oceny z pomiarem ciśnienia, ponieważ w grę wchodzi między innymi stan przedrzucawkowy oraz zakrzepica żylna mózgu. Pełną listę sygnałów zebraliśmy w tekście o tym, kiedy ból głowy wymaga pilnej diagnostyki.
Przekwitanie
Perimenopauza i menopauza
Okres poprzedzający ostatnią miesiączkę bywa najburzliwszy w całej historii choroby, ponieważ stężenia hormonów zmieniają się wtedy nieregularnie i gwałtownie. Po ustaniu miesiączek część kobiet obserwuje wyraźną poprawę.
Poprawa nie jest regułą. Na przebieg nakładają się w tym okresie zaburzenia snu, uderzenia gorąca i wahania nastroju, które same w sobie sprzyjają bólom głowy. Do tego dochodzi częstsze sięganie po leki doraźne, a to prosta droga do bólu głowy z nadużywania leków, opisanego w tekście o mitach na temat migreny.
Przy rozważaniu terapii hormonalnej w okresie przekwitania u pacjentki z migreną zwraca się uwagę na stabilność stężenia hormonu, ponieważ napad wywołują wahania, a nie sam poziom. Wybór preparatu i drogi podania należy do lekarza; preparaty zawierające estradiol mają w polskim rejestrze kategorię Rp. Jeżeli w tym okresie pojawi się aura, której wcześniej nie było, jest to powód do konsultacji, a nie do samodzielnej zmiany leczenia.
Podsumowanie
Praktyczne wnioski
Trzy rzeczy, które mają realny wpływ na to, jak potoczy się rozmowa z lekarzem, i jedna zasada bezpieczeństwa, której nie warto pomijać.
Prowadź kalendarz obejmujący pierwszy dzień krwawienia, dni z bólem i dni z lekiem przez trzy kolejne cykle. Bez tego zestawienia związek napadów z cyklem pozostaje domysłem, a przy kilku napadach miesięcznie któryś zawsze wypadnie blisko miesiączki. Zapisz też, jak zadziałał lek: napady okołomiesiączkowe częściej wracają tego samego dnia i to jest konkretna informacja dla lekarza.
Przed rozmową o antykoncepcji przygotuj odpowiedź na jedno pytanie: czy kiedykolwiek miałaś objawy aury, czyli narastające przez kilka minut zaburzenia widzenia, mrowienie wędrujące po jednej stronie ciała albo kłopot z mówieniem poprzedzający ból. Od tej odpowiedzi zależy dobór metody. Przebieg konsultacji online opisaliśmy na stronie jak to działa.
Objawy, przy których nie czeka się na kolejny cykl
- Aura występująca po raz pierwszy w życiu, zwłaszcza przy stosowaniu antykoncepcji z estrogenami.
- Nowy albo nietypowy ból głowy w ciąży i w połogu, szczególnie z zaburzeniami widzenia lub obrzękami.
- Ból narastający do maksimum w kilkadziesiąt sekund.
- Osłabienie kończyny, zaburzenia mowy, podwójne widzenie utrzymujące się po ustąpieniu bólu.
- Ból głowy z gorączką i sztywnością karku.
W stanie nagłego zagrożenia życia dzwoń pod numer 112.
Kolejny krok
Masz kalendarz z trzech cykli? Pokaż go lekarzowi
Konsultacja lekarska za 59,00 zł. Wywiad wypełniasz sam, decyzję podejmuje lekarz z aktywnym prawem wykonywania zawodu. Płatność online: BLIK, karta, Link. Przedmiotem usługi jest praca lekarza, a nie sam dokument. Przy odmowie z przyczyn medycznych zwracamy opłatę, a gdy lekarz poprosi o dokumentację i nie zostanie ona dostarczona, konsultacja została wykonana i opłata nie podlega zwrotowi.
Rozpocznij konsultacjęCzytaj dalej
Co dalej: powiązane materiały
Pytania pacjentek
Najczęstsze pytania
Skąd wiadomo, że moje napady mają związek z cyklem, a nie wypadają przypadkiem?
Rozstrzyga kalendarz prowadzony przez trzy kolejne cykle. Klasyfikacja ICHD-3 opisuje napady związane z miesiączką jako te, które pojawiają się w oknie od dwóch dni przed pierwszym dniem krwawienia do trzeciego dnia krwawienia i powtarzają się w większości obserwowanych cykli. Jeden zbieg dat nie wystarcza, bo przy kilku napadach w miesiącu któryś trafi w to okno przypadkiem. W zapisie odnotowuje się pierwszy dzień krwawienia i każdy dzień z bólem, a dopiero zestawienie trzech cykli pokazuje wzorzec albo jego brak.
Mam migrenę z aurą i stosuję tabletki antykoncepcyjne z estrogenem. Co powinnam zrobić?
Umówić konsultację w najbliższym możliwym terminie, ponieważ połączenie migreny z aurą i antykoncepcji zawierającej estrogeny wiąże się z podwyższonym ryzykiem udaru niedokrwiennego. W kryteriach kwalifikacji do metod antykoncepcji migrena z aurą jest przeciwwskazaniem do preparatów złożonych niezależnie od wieku. Dostępne są metody bez estrogenu i to lekarz dobiera rozwiązanie, biorąc pod uwagę pozostałe czynniki ryzyka, w tym palenie papierosów i nadciśnienie. Nie jest to decyzja do podjęcia samodzielnie, bo obejmuje także skuteczną ochronę przed ciążą. Wszystkie preparaty zawierające etynyloestradiol mają w polskim rejestrze kategorię Rp.
Czy w ciąży migrena się nasili?
U znacznej części kobiet z migreną bez aury napady stają się rzadsze w drugim i trzecim trymestrze, co tłumaczy się stabilnym, wysokim stężeniem estrogenów. Migrena z aurą poprawia się rzadziej, a u części kobiet aura pojawia się w ciąży po raz pierwszy. Po porodzie napady zwykle wracają, ponieważ stężenie hormonów spada gwałtownie. Osobno traktuje się ból głowy nowy albo inny niż dotychczasowe: w ciąży i w połogu wymaga on pilnej oceny lekarskiej z pomiarem ciśnienia, bo w grę wchodzi między innymi stan przedrzucawkowy.
Czy taki problem da się skonsultować bez wizyty stacjonarnej?
Konsultacja online sprawdza się przy kontynuacji leczenia rozpoznanej wcześniej migreny oraz przy powtarzalnych napadach bez objawów alarmowych. Lekarz ocenia wywiad, sprawdza historię recept w Internetowym Koncie Pacjenta oraz przeciwwskazania i interakcje, a przy pozytywnej decyzji wystawia e-receptę. Zdalnie nie ocenia się natomiast nowego bólu głowy w ciąży i w połogu, aury występującej po raz pierwszy w życiu ani objawów neurologicznych utrzymujących się po napadzie. W tych sytuacjach potrzebne jest badanie bezpośrednie, a w stanie nagłego zagrożenia życia numer 112.
Przejrzystość
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3, International Headache Society: migrena bez aury, migrena z aurą oraz kryteria migreny związanej z miesiączką
- Światowa Organizacja Zdrowia: Medical eligibility criteria for contraceptive use, kwalifikacja przy migrenie z aurą i bez aury
- NICE CG150: Headaches in over 12s, diagnosis and management
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności preparatów zawierających etynyloestradiol, estradiol i progestageny
- Polskie Towarzystwo Bólów Głowy oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników: zalecenia dotyczące postępowania przy migrenie u kobiet
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani schematów leczenia, a decyzje dotyczące antykoncepcji, leczenia w ciąży i terapii hormonalnej podejmuje lekarz po ocenie indywidualnej sytuacji pacjentki. Kategorie dostępności pochodzą z rejestru URPL i potrafią różnić się między opakowaniami tego samego preparatu. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.